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2016年度ふれたび申し込みフォーム
10/22,23 開催のふれたびに参加希望の方は下記のフォームにご入力後、送信ボタンを押してください。

このフォームは申し込み受付であり、申し込みが完了されるわけではございませんので、ご注意ください。
当方がフォーム受領後、申し込み完了の通知をいたします。その通知をもって申し込み完了といたします。
申し込み完了後、ツアーの詳細をご連絡いたしますので、ご確認ください。
お名前(漢字) *
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お名前(カナ) *
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性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
ご自宅郵便番号 *
記入例:000-****
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ご自宅住所 *
都道府県、市区町村、町名番地、ビル・マンション名、号室をご記入ください
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連絡先 *
日中(9:00~17:30)連絡可能な電話番号をご記入ください。記入例:090-****-****
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緊急連絡先 *
電話番号/その方のお名前/続柄も合わせてご記入ください。記入例:090-****-**** , ふれ たび子, 母
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e-mailアドレス *
後日ツアーの詳細等を送信いたしますので、必ずご記入ください
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アレルギーの有無 *
アレルギー項目
上記で 「有り」と解答した方のみお答えください
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既往症
アレルギー疾患以外に持病がございましたら、ご記入ください
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その他質問・ご意見等ございましたら、ご記入ください
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個人情報の第三者提供について *
上記に入力した個人情報を旅行手配、手続代行のために必要な範囲内で第三者に提供され ることをご了承ください
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