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Cuestionario para postularse a un Estudio de Investigación de Apnea del sueño para pacientes con Obesidad Grado 2 y sin Diabetes Mellitus 
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¿En qué ciudad vive? *
Nombre completo *
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¿Qué edad tiene? *
Teléfono (Móvil, WhatsApp) *
1.- ¿Tiene usted diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2?
 *
2.-¿Cuál es su peso en kilos? *
3.-¿Cuál es su estatura en metros? *
4.- ¿Ronca usted por las noches? *
5.- ¿Le han dicho que usted deja de respirar por la noche? *
6.- ¿Le han diagnosticado a usted con Apnea del Sueño? *
7.- ¿Le han realizado la prueba del sueño (Poligrafía respiratoria o Polisomnografía)? *
8.- ¿Tiene un historial de por lo menos 1 esfuerzo dietético infructuoso para reducir el peso corporal?
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9.- ¿Estaría dispuesto a auto-inyectarse el medicamento de estudio?
 *
10.- ¿Estaría dispuesto a llevar un diario electrónico en un dispositivo móvil que se le proporcionará durante el estudio, y completar los cuestionarios requeridos?
 *
11.- ¿Le han realizado algún tratamiento quirúrgico para la Obesidad?
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12.- Si respondió sí, ¿cuál tratamiento quirúrgico se realizó y cuándo ocurrió?
13.-¿Tiene planeado realizarse algún tratamiento quirúrgico para la Obesidad? *
14.- ¿Tiene usted alguna enfermedad tiroidea? *
15.- Si en la pregunta anterior seleccionó sí, describa cuál enfermedad.
16.- ¿Tiene usted alguna enfermedad en sus riñones que haga que no funcionen normalmente?
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17.-Si en la pregunta anterior seleccionó sí, describa cuál enfermedad.
18.-¿Tiene usted o ha tenido alguna enfermedad del Hígado?
 *
19.-Si en la pregunta anterior seleccionó sí, describa cuál enfermedad.
20.- ¿Tiene usted hígado graso-no alcohólico? *
21.- ¿Tiene un diagnóstico o antecedentes de enfermedad maligna (cáncer) en los últimos 5 años?
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22.- Si en la pregunta anterior seleccionó sí, describa qué tipo de cáncer.
23.- ¿Tiene alguna enfermedad autoinmune activa?, por ejemplo, Lupus o Artritis Reumatoide, que, es probable que requiera tratamiento con cortisona durante 18 meses?
 *
24.-Si en la pregunta anterior seleccionó sí, describa que tipo de enfermedad.
25.- ¿Tiene antecedente de trastorno depresivo mayor (como esquizofrenia, trastorno bipolar u otro trastorno serio del estado de ánimo o de ansiedad) en los últimos 2 años?
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26.-Si en la pregunta anterior seleccionó sí, describa que tipo de trastorno.
27.- ¿Ha tenido usted algún intento de suicidio a lo largo de su vida?
 *
28.- ¿Toma usted crónicamente medicamentos que afecten directamente a los movimientos gastrointestinales? *
Required
29.- ¿Ha padecido usted en los últimos 90 días, infarto agudo de miocardio o evento cerebrovascular? *
30.- ¿Ha requerido usted en los últimos 90 días?
 *
31.- ¿Padece usted insuficiencia cardíaca congestiva?
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32.- ¿Tiene usted antecedente de haber padecido pancreatitis crónica o aguda?
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33.- ¿Está usted recibiendo tratamiento sistémico crónico con cortisona durante más de 14 días o ha recibido dicho tratamiento en los 90 días previos?
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34.- ¿Ha tomado usted en los últimos 90 días medicamentos prescritos o de venta libre, o remedios alternativos, incluidos los suplementos nutricionales o a base de hierbas, destinados a promover la reducción del peso corporal? *
Required
35.- ¿Ha iniciado tratamiento con o ha cambiado la dosis en los últimos 12 meses, de cualquiera de los siguientes medicamentos que están asociados con un aumento de peso significativo? *
Required
36.- ¿Estaría usted de acuerdo en completar un registro de su dieta y actividad física de los 3 días anteriores a cada una de sus visitas (cada 4 semanas)?
 *
37.- ¿Estaría usted de acuerdo que, en todas las visitas, se le asesore con respecto al logro de actividad física saludable? *
38.- ¿Estaría usted de acuerdo en realizar al menos 30 minutos al día, 5 días a la semana de ejercicio (según se tolere)? *
Nosotros revisaremos las respuestas de este cuestionario, y si califica, nos pondremos en contacto con usted, para agendar una entrevista de valoración médica sin costo.
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