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一日薬善問診票【女性用】
チェック項目が多いですが、より正確に身体の状態を把握するには必要な内容です。
大変な思いをさせてしまい申し訳ありませんが、分かる範囲でご記入をお願いいたします。
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氏名
ふりがな
身長（例 170cm、数字のみの記入で大丈夫です）
体重（例 58kg、数字のみの記入で大丈夫です）
紹介者名
生年月日（例 昭和59年12月14日）
ご年齢
婚姻状況
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郵便番号
住所
電話番号（携帯電話も可）
ご職業
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事業所名
業種
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【今一番お困りの症状(主訴)について教えてください】
症状名（疾患名・病名）を教えて下さい。
具体的にどういう症状を感じますか？(詳しい部位は記入しなくて大丈夫です。)　
初めて起きたのはいつからですか?
初期から現在までの経過を教えてください。
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どの様な時や、どの様な体勢で悪化しますか？
どの様な時や、どの様な体勢でマシになりますか？
病院ではどの様な診断を受けましたか？
病院でどの様な治療を受けましたか？
【二番目にお困りの症状(主訴)について】
症状名（疾患名・病名）を教えて下さい。
具体的にどういう症状を感じますか？(詳しい部位は記入しなくて大丈夫です。)　
初めて起きたのはいつからですか?
初期から現在までの経過を教えてください。
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どの様な時や、どの様な体勢で悪化しますか？
どの様な時や、どの様な体勢でマシになりますか？
病院ではどの様な診断を受けましたか？
病院でどの様な治療を受けましたか？
【三番目にお困りの症状(主訴)について】
症状名（疾患名・病名）を教えて下さい。
具体的にどういう症状を感じますか？(詳しい部位は記入しなくて大丈夫です。)　
初めて起きたのはいつからですか?
初期から現在までの経過を教えてください。
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どの様な時や、どの様な体勢で悪化しますか？
どの様な時や、どの様な体勢でマシになりますか？
病院ではどの様な診断を受けましたか？
病院でどの様な治療を受けましたか？
いつ頃、どんな病気・ケガにかかりましたか？ 複数あれば箇条書きで入力してください。（例：①2015年頃、ぎっくり腰になりました。②2016年秋頃、肩を痛めました。）
症状がある項目のみチェックや記入をお願いします
１，頭が痛い
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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部位はどの辺りですか？　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
頻度はどのくらいですか？
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どんな時に症状が起きますか？　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
２，首・肩・背中が　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
部位はどの辺りですか？　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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頻度はどのくらいですか？
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３，関節が痛い
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部位はどの辺りですか？
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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４，手・足が　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
場所はどこですか？　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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５ ，手・足がつる
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場所はどこですか？　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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６，朝に手がこわばる
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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７，腰が痛い
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左右差はありますか？
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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８，ぎっくり腰をおこしやすい
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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９，よく風邪をひく
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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風邪のどんな症状が起きやすいですか？
１０， くしゃみ・鼻水・鼻がつまる
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どの症状が起きやすいですか？　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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１１，咳がでる
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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１２，たんがでる
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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１３，のどが　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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１４，胸が苦しい
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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１５，どうきがある
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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１６，息がきれる
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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１７，めまいがする
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回転性とふわふわとどちらが多いですか？
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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１８，のぼせる
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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１９，目が　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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２０，目の病気がある
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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２１，悩み・心配事・不安がある
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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具体的にはどんな事ですか？
２２，吐き気がある
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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２３，胃が　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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どんな時に起きますか？　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
２４，腹が　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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２５，口内炎ができやすい
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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２６，身体がかゆい・湿疹ができる
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部位はどの辺りですか？
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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２７，どの様なアレルギーがありますか？
  いつからですか？（例:えび・かに2年ほど前から、小麦粉3ヶ月前から）

２８，むくみやすい
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部位はどの辺りですか？
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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２９，爪が割れやすい
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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３０，耳鳴りがする
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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耳鳴りに左右差はありますか？
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どのような音の耳鳴りですか？
３１，聴力に異常がある
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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左右差はありますか？
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３２，冷え性がある　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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３３，疲れやすい　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)

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その他の気になる症状
飲食について
食欲
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量
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その他の症状　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
ストレスでの過食
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甘い物の飲食
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飲食について調子が良くないのはいつからですか？　(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
飲食について気になる事があれば記入してください。
【大便について】
何日に何回出ますか？（例:1日に2回、2日に1回）
残便感はありますか？
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形状はどんな形ですか？　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
【その他】旅行など環境変化や精神状態で　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
【小便について】
一日に何回程度されますか？
残尿感はありますか？
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尿の勢い
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尿の切れ
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【発汗について】
汗の量
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汗をかく箇所（上半身）  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
汗をかく箇所（下半身）  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
排出物について調子が良くないのはいつからですか？　 (例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
排出物について気になる事があれば記入してください。
【睡眠環境】
単位は省略し、数字のみのご記入で結構です。
導入剤や睡眠薬は必要ですか？
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睡眠時間は何時間くらいですか？
就寝時間は何時頃ですか？
起床時間は何時頃ですか？
熟睡感はありますか？
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【寝つきに関して】寝床に入って何分くらいで寝付けますか？
【寝起きに関して】目が覚めて何分後くらいに生活行動ができますか？
その他の症状がある　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
【睡眠状態】
小さな物音でも起きてしまう
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一度目が覚めると眠れない
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一度眠ると朝まで起きれない
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夢をみますか？
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睡眠について調子が良くないのはいつからですか？　 (例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
睡眠について気になる事があれば記入してください。
【閉経された方】
まだの方は【月経について】にお進みください。
何歳頃に閉経されましたか？
子宮摘出されましたか？
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【月経について】 閉経された方はわかる範囲で大丈夫です。
【定期的な方】周期を教えてください（例：３０日型）
【不定期的な方】何日程度幅がありますか？
生理は何日間程続きますか？
以前と比べて出血量が減ったり、増えたりしてますか？
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増減があるのは、いつ頃からですか？
状態　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
量
多い日は何回ナプキンを変えますか？
昼用ナプキンを何回変えますか？
夜用ナプキンを何回変えますか？
塊
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塊の大きさ　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
塊の状態
【生理痛に関して】
いいえと答えた方は省略してください。
生理痛はありますか？
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時期はいつ頃になりますか？（例：〇日目から～〇日目まで）
頻度
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時々と回答された方はどんな時に痛みがありますか？（例:寒い時、3か月に1回）
程度
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生理に関して服薬している薬を教えてください。  
1日何回服薬されますか？
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部位　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
その他の部位はどのあたりですか？
増減
【増減】緩解
【増減】増悪
症状
生理前後で今一番お困りの症状(主訴)はどうなりますか？
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時期はいつですか？　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
生理後の体調はどうなりますか？　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
生理前後で睡眠はどうなりますか？
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時期はいつですか？　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
生理前後で排便はどうなりますか？
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時期はいつですか？　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
生理前後で食欲はどうなりますか？
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時期はいつですか？　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
生理前後で気分はどうなりますか？
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時期はいつですか？　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
その他生理前後で何か症状はありますか？  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
今まで診断された内容
【おりもの】
状態
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量
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匂い
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おりものの量や質が大きく変わったことはありましたか？
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【妊娠に関して】
今は妊娠中ですか？
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今は授乳中ですか？
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不妊治療をされたことはありますか？
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今不妊治療中の方は、どのような治療を行っていますか？
何回妊娠をされましたか？
妊娠はどういう形でしたか？　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
つわりはありましたか？
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つわりはいつ頃ありましたか？
異常はありましたか？　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
【出産に関して】
何回分娩をされましたか？
分娩の際に経験したものをすべて教えてください。
【流産をされた方】
自然流産を何回されましたか？
人口流産を何回されましたか？
【母乳に関して】
ミルク
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母乳は出ましたか？
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乳張り
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授乳期間は何カ月ほどでしたか？
【産後に関して】
肥立ち
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悪露の状態は正常でしたか？
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子宮の戻りは正常でしたか？
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子宮脱はありましたか？
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痔になりましたか？
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体質の変化はありましたか？
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その他（髪・爪・歯・視力等）の変化はありましたか？
月経は何カ月後から再開しましたか？
月経に変化はありましたか？
妊娠や出産、育児時にかなり精神的に不安定になりましたか？
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「はい」と答えた方は具体的に教えてください。
こちらでカルテの記入は終了です。お疲れ様でした。ご協力ありがとうございます。最後に必ず送信ボタンを押してくださいね。
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