Questionário para Pessoas com Deficiência

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A Secretaria de Direitos Humanos e Cidadania quer te conhecer um pouco mais…

Olá, você que realiza este cadastro é pessoa com deficiência ou está realizando para seu familiar, cônjuge, parente, amigo(a) ou conhecido(a) — que é pessoa com deficiência?

O cadastro é para mim, pessoa com deficiência

O cadastro é para meu familiar, cônjuge ou parente, pessoa com deficiência

O cadastro é para amigo(a) ou conhecido(a), pessoa com deficiência

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Nome Completo *

Data de Nascimento

Idade *

RG (opcional)

CPF

Telefone para Contato (com WhatsApp) *

E-mail *

Endereço *

Bairro *

CEP *

Possui qual deficiência? *

Física

Visual

Auditiva

Intelectual

Transtorno do Espectro Autista

Múltiplas (Caracteriza duas ou mais deficiências relacionadas)

Required

Sua deficiência foi: *

Adquirida

Ao nascer

Tratando-se de deficiência física ou deficiência múltipla: utiliza o suporte de algum equipamento abaixo listado para auxiliar na sua rotina ou mobilidade? (Marque uma ou mais opções)

Cadeira de Rodas

Cadeira de Banho

Bengalas para Apoio

Prótese

Muletas Axilares

Muletas Canadenses

Andadores

Aparelho auditivo

Órtese ortopédica

Bolsa de ostomia

Óculos ou lentes de contato

Não utiliza

Other:

Required

Tratando-se de deficiência auditiva: utiliza o suporte de algum equipamento ou linguagem para auxiliar na sua comunicação? (Marque uma ou mais opções)

Libras

Comunicação Alternativa

Próteses Auriculares

Não utiliza

Other:

Required

Recebe algum tipo de benefício do Governo ou outro benefício para sua subsistência?

Aposentadoria

BPC - Benefício de Prestação Continuada

Bolsa Família

Não recebe benefício

Other:

Required

Funcionalidade atual:

Empregado

Autônomo

Estudante

Não trabalha no momento

Other:

Unidades de Saúde que utiliza (marque uma ou mais opções):

Unidade Básica de Saúde (UBS)

Unidade de Saúde da Família (USF)

Pronto Socorro (PS)

Centro Integrado de Saúde (CIS)

Centro de Referência em Saúde da Mulher (CRM)

Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)

Other:

Required

CRAS que utiliza:

CRAS Vila Aurora

CRAS Jardim Maristela

CRAS Vila Doutor Cardoso

CRAS Amador Bueno

Não utiliza

Está em processo de Reabilitação?

Sim

Não

Utiliza o Centro de Reabilitação do município de Itapevi?

Sim

Não

Utiliza algum outro serviço de Instituição Especializada?

Sim

Não

Se sim, qual(is)?

AACD

APAE

LUCY MONTORO

RAINHA DA PAZ

PESTALOZZI

LARAMARA

Não utiliza

Other:

Você utiliza algum outro serviço do município de Itapevi? (Inclui, atividades culturais, ONGS, projetos, esportes, cursos profissionalizantes dentre outros.) *

Sim

Não

Quais as maiores dificuldades que você como pessoa com deficiência enfrenta? (Marque uma ou mais opções) *

BARREIRAS ATITUDINAIS – QUANDO VOCE ENCONTRA PESSSOAS QUE NÃO SÃO CAPACITADAS PARA LIDAR COM SUAS DIFICULDADES;

BARREIRAS ARQUITETÔNICAS – QUANDO NÃO EXISTE ACESSIBILIDADE PARA EXERCER SEU DIREITO DE IR E VIR . Ex: guias rebaixadas, ônibus não adaptado, falta de acessibilidades em prédios comerciais ou públicos, escolas, dentre outras;

BARREIRAS PROFISSIONAIS - DIFICULDADE PARA COLOCAÇÃO PROFISSIONAL.

Other:

Required

Deseja fazer algum comentário ou sugestão? *

A Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais, Lei nº 13.709/2018, é a legislação brasileira que regula as atividades de tratamento de dados pessoais e que também altera os artigos 7º e 16 do Marco Civil da Internet.
*

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