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Anamnesebogen Erwachsener
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Patientenname, Vorname *
Datenschutz (gemäß Art. 9 Abs. 2 DSGVO): Ich willige ein, dass mein behandelnder Arzt/ Ärztin innerhalb der Behandlungskette meine Behandlungsdaten und Befunde zum Zweck der zu führenden Dokumentation und der weiteren Berhandlung erfassen, bearbeiten und speichern darf. Mir ist bekannt, dass ich jederzeit, auf schriftlichen Antrag, unentgeltlich Auskunft über die personenbezogenen Daten, die über mich gespeichert wurden, erhalten kann. Zusätzlich habe ich das Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten, Sperrung und Löschung meiner medizinischen Daten, soweit dem keine gesetzlichen Aufbewahrungsfristen oder andere Gesetze entgegenstehen. *
Ich bin damit einverstanden, dass Behandlungsinformationen w.z.B. Röntgenbilder oder Therapieplanungen sowie Abrechnungen an Dritte (Hauszahnarzt/ Kieferchirurg/ ärztliche Abrechnungsgesellschaften/ Anbieter zur digitalen Terminvergabe) weitergegeben werden dürfen. *
Waren Sie bereits in kieferorthopädischer Behandlung? *
Sind in Ihrer Familie Zahn- oder Kieferfehlstellungen bekannt? *
Wenn ja, welche?
Sind in Ihrer Familie Nichtanlagen von Zähnen bekannt? *
Traten bei Ihnen gravierende Verletzungen im Kiefer- Gesichtsbereich auf? (z.B. Zahnverlust durch Unfall, Kieferbruch) *
Wenn ja, welche?
Befinden Sie sich in ständiger ärztlicher Behandlung? (z.B. HNO?) *
Wenn ja, weshalb?
Wurden bei Ihnen die Mandeln entfernt? *
Haben Sie Beschwerden an den Kiefergelenken? (Knacken, nächtliches Knirschen o. ä.) *
Sind Störungen des Stoffwechsels (z.B. Zucker), andere Allgemeinerkrankungen, Infektionserkrankungen oder Behinderungen bekannt? *
Wenn ja, welche?
Wurden bei Ihnen Allergien oder Überempfindlichkeiten z.B. gegen Metalle, Kunststoffe, Latex, Medikamente oder Nahrungsmittel festgestellt? *
Wenn ja, welche?
Haben Sie innerhalb der letzten 12 Monate eine Parodontitisbehandlung bei Ihrem Zahnarzt durchlaufen? *
Traten bei Ihnen Komplikationen nach Betäubungsspritzen, einer Zahnentfernung oder sonstigen zahnärztlichen Maßnahmen auf? *
Haben Sie Schwierigkeiten mit der Nasenatmung? (Asthma, Heuschnupfen o.ä.) *
Werden regelmäßig Medikamente eingenommen? *
Wenn ja, welche?
Wurden Sie in den letzten 6 Monaten schon einmal im Kopfbereich geröntgt? *
Wenn ja, wann und wo?
Haben Sie ein Röntgennachweisheft oder Röntgenpass? *
Spielen Sie ein Blasinstrument? *
Was machen Sie beruflich?
Sind Sie Beihilfe berechtigt? *
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