Request edit access
Formularz zgłoszeniowy do programu "Pomoc i Szansa"
Projekt "Pomoc i Szansa" skierowany jest do osób z niepełnosprawnością* zamieszkałych w woj. opolskim w powiecie nyskim, prudnickim i głubczyckim, które zostały dotknięte przez powódź.  

Projekt przewiduje: 

– Pomoc prawną – Zapewniamy wsparcie w sprawach formalnych, w tym dotyczących odbudowy, odszkodowań i wniosków o pomoc finansową.

– Pomoc psychologiczną – Dzieci, młodzież oraz dorośli będą mogli skorzystać z profesjonalnej pomocy psychologicznej, aby lepiej radzić sobie z traumą i stresem po katastrofie.

– Kolonie dla dzieci i młodzieży – Dla młodszych uczestników zorganizujemy wyjazdy nad morze, które pozwolą im odpocząć i odzyskać równowagę. Kolonie będą dostosowane do potrzeb osób z niepełnosprawnościami, a w programie znajdą się atrakcyjne wycieczki, rejsy i inne aktywności sprzyjające regeneracji i integracji.

– Wsparcie asystenckie – Osoby z niepełnosprawnością otrzymają pomoc asystentów, którzy ułatwią im codzienne funkcjonowanie i uczestnictwo w życiu społecznym.

* Projekt jest skierowany do osób z niepełnosprawnością w rozumieniu art. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 44, 858, 1089 i 1165) zwanej dalej „ustawą o rehabilitacji”, posiadające aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub aktualne orzeczenie o niepełnosprawności lub aktualne orzeczenie równoważne (orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub orzeczenie o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów), lub prawomocny wyrok. Orzeczenia wydane przez poradnie psychologiczno-pedagogiczne oraz inne instytucje wydające orzeczenia na podstawie innych przepisów niż ww. ustawa, nie stanowią podstawy do kwalifikacji do uczestnictwa w zadaniu.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Zadanie publiczne sfinansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej: *
Oświadczam, że posiadam aktualne orzeczenie o niepełnosprawności w rozumieniu art. 1 ustawy o rehabilitacji lub aktualne orzeczenie równoważne (orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub orzeczenie o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów), lub prawomocny wyrok. *
Numer telefonu: *
Adres email:
Chcę skorzystać z: *
Chcę zgłosić osobę małoletnią do: *
Oświadczam, że dziecko posiada aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub aktualne orzeczenie o niepełnosprawności lub aktualne orzeczenie równoważne (orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub orzeczenie o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów) lub prawomocny wyrok.  *
Oświadczam, że zamieszkuję powiat: *
Required
W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), informujemy o zasadach przetwarzania danych osobowych oraz o przysługujących prawach z tym związanych.

1. Administratorem danych osobowych jest: Fundacja Projekt Walizka

 2. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadania oraz realizacji ciążącego na administratorze obowiązku wynikającego z zawartej z podmiotem finansującym działanie umowy. 

3. Dane osobowe będą przechowywane w okresie od przesłania formularza zgłoszeniowego do dnia 31.12.2027 r.

4. Informujemy, że przysługuje Panu/i prawo do żądania od administratora dostępu do Pana/i/dziecka danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub o prawie do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także o prawie do przenoszenia danych.

5. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do uczestnictwa w projekcie. Konsekwencją odmowy podania danych osobowych będzie brak możliwości uczestniczenia w ww. projekcie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich/dziecka danych osobowych oraz potwierdzam zapoznanie się z informacją o zasadach przetwarzania danych osobowych oraz o przysługujących prawach z tym związanych.

 *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich/dziecka danych osobowych przez Fundację Projekt Walizka w celu udzielenia mi informacji o jej projektach i usługach. *
Required
Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego/dziecka wizerunku przez Fundację Projekt Walizka w celach promocyjnych  *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja "Idylla".

Does this form look suspicious? Report

Google Forms