Request edit access
Kwestionariusz

Jestem studentką Pielęgniarstwa Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego na Wydziale Nauk o Zdrowiu. Piszę pracę magisterską na temat „ Jakość życia osób dializowanych i po transplantacji nerek” Zwracam się z uprzejmą prośbą do Pani/ Pana o wypełnienie niniejszej ankiety celem uzyskania opinii na powyższy temat. Zapewniam, że badania są poprowadzone anonimowo a informacje uzyskane od państwa posłużą wyłącznie do realizacji mojej pracy .
Proszę o udzielanie szczerych odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszu.
Serdecznie dziękuję za poświęcony czas
1. Płeć
2. Wiek
3. Wykształcenie
4. Stan cywilny
5. Miejsce zamieszkania
6. Status zawodowy
7. Warunki socjalno-bytowe
8. Występowanie chorób współistniejących
9. Jeżeli w pytaniu powyższym odpowiedź brzmiała Tak proszę o wypisanie chorób współistniejących
Your answer
10. Metoda nerkozastępcza
11. Czas trwania dializy ( miesiące, lata)
Your answer
12. Czy Pan/ Pani jest po przeszczepieniu nerki
13. Czas od przeszczepienia (lata, miesiące)
Your answer
14. Metoda transplantacji nerki:
15. Czy odczuwa Pan/ Pani skutki uboczne leczenia immunosupresyjnego:
16. Jakie odczuwa Pan/ Pani skutki uboczne leczenia immunosupresyjnego:
Your answer
17. Czy odczuwa Pani/ Pan lęk przed odrzuceniem przeszczepu:
Kwestionariusz oceny jakości życia SF-36
1.Generalnie możesz powiedzieć, że stan twojego zdrowia jest:
2. Jak oceniasz stan swojego zdrowia w porównaniu z analogicznym okresem ubiegłego roku?
3. Poniżej wymieniono w punktach czynności wykonywane zazwyczaj w ciągu dnia. Czy aktualnie Twoje zdrowie ogranicza Twoje możliwości ich wykonania? Jeżeli tak, to jak bardzo?
Czynności wymagające energii, takie jak: bieganie, podnoszenie ciężarów, uczestniczenie w sportach wymagających dużego zaangażowania
Czynności o umiarkowanej trudności, takie jak: przesuwanie stołu, odkurzanie, gra w kręgle lub golfa
Podnoszenie lub dźwiganie zakupów
Pokonywanie kilku pięter schodów
Pokonywanie jednego piętra schodów
Schylanie się lub przyklękanie
Spacer dłuższy niż 1 km
Spacer ok. 500 m
Spacer ok. 100 m
Kąpiel lub ubieranie się
4. Czy w ostatnim miesiącu miałeś(-aś) problemy z pracą lub codzienną aktywnością, które wynikały ze stanu zdrowia i powodowały:
Konieczność skrócenia czasu pracy lub innych czynności
Gorsze samopoczucie niż oczekiwałeś(-aś)
Ograniczenie w rodzaju pracy lub innych czynności
Wystąpienie utrudnień w wykonywanej pracy lub innych czynności
5. Czy w ciągu ostatniego miesiąca miałeś(-aś) problemy związane z wykonywaną pracą lub codziennymi czynnościami wynikające z problemów emocjonalnych (np. poczucie depresji, zdenerwowanie)?
Skrócenie czasu wykonywanej pracy lub innej aktywności
Osiągnięcia (rezultaty) mniejsze, niż oczekiwałbyś(-abyś)
Niemożność wykonywania pracy lub innej czynności tak staranie jak zwykle
6. Czy w ciągu ostatniego miesiąca twoje problemy zdrowotne lub emocjonalne miały wpływ na zwyczajne czynności, kontakty z rodziną, przyjaciółmi, sąsiadami lub innymi grupami?
7. Ile razy odczuwałeś(-aś) ból w ciągu ostatniego miesiąca?
8. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca ból zakłócał Twoją normalną pracę (zawodową i domową)?
9. Poniższe pytania dotyczą Twojego samopoczucia w ciągu ostatniego miesiąca. Na każde pytanie proszę udzielić jednej odpowiedzi najbardziej zbliżonej do stanu faktycznego. Ile razy wystąpił dany objaw w ciągu ostatniego miesiąca?
a) byłeś(-aś) pełen(-na) animuszu
b) byłeś(-aś) bardzo zdenerwowany
c) czułeś(-aś) się nic nie wart(-a) i nic nie było w stanie cię pocieszyć
d) byłeś(-aś) wyciszony(-a) i spokojny(-a)
e) byłeś(-aś) pełen(-na) energii
f) byłeś(-aś) załamany(-a) i smutny(-a)
g) czułeś(-aś) się zmarnowany(-a)
h) byłeś(-aś) szczęśliwy(-a)
i) byłeś(-aś) zmęczony(-a)
10. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca Twoje zdrowie fizyczne lub stan emocjonalny wpływały na kontakty towarzyskie (spotkania z rodziną i przyjaciółmi)?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms