Medic Sphere kérdőív
Tisztelt Hölgyem / Uram!

A Budapesti Gazdasági Főiskola Gazdálkodási Kara Zalaegerszeg, az U1 Research közösen a TÁMOP-4.2.2.A-11/1/KONV-2012-0009 azonosítószámú „Medic Sphere -Klinikai adatok komplex egészségügyi, gazdasági és oktatási célú felhasználása informatikai eszközök támogatásával” című európai uniós támogatású projekt keretében felmérést végez a Zala Megyei Kórház ellátási területén a cukorbetegek életminőségéről. A válaszadás névtelenül történik, és önkéntes. A kérdőív adatai elsősorban az életvitellel kapcsolatos kérdéseket tartalmazzák, s a kitöltése után sem lehet következtetni az Ön személyére, ugyanakkor válaszával hozzájárul, hogy teljes képe legyen a vizsgálatot végzőknek a cukorbetegségben szenvedőkre háruló nehézségekről. Kérjük, segítse munkánkat és töltse ki a kérdőívet!
A BGF GKZ kutatócsoportja nevében köszönjük együttműködését!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
A kérdőív kitöltésének dátuma *
MM
/
DD
/
YYYY
1. Születési éve *
2. Neme *
3. Legmagasabb iskolai végzettsége *
4.1. Gazdasági aktivitása *
4.2. Volt-e munkanélküli betegségének felfedezése óta *
5. Lakhelye (település) irányítószámmal *
6. Az Ön háztartásában élők száma (fő):
6.1 felnőtt korú: *
6.2 ebből kereső: *
6.3 gyermekkorú: *
7. A háztartás anyagi helyzete.
7.1. Hogyan ítéli meg a háztartása anyagi helyzetét *
7.2. A háztartás netto havi rendszeres jövedelme (Ft): *
7.3. A háztartás összes jövedelméhez Ön járul hozzá nagyobb mértékben *
7.4. Milyen mértékben jelent Önnek anyagi megterhelést a kezelésre, kontrollra járás *
7.5. Milyen mértékben jelent Önnek anyagi megterhelést az orvosi előírások (pl. táplálkozás) betartása *
7.6. Tudja-e, hogy amennyiben inzulin kezelést kap adókedvezményre jogosult? *
7.7. Ha igen, ki hívta fel arra a lehetőségre a figyelmét?
8. Egészségi állapota (EQ-5D). Betegsége mennyiben befolyásolja
8.1. mozgékonyságát *
8.2. önellátását *
8.3. szokásos napi tevékenységét (munka, tanulás, házimunka, stb.) *
8.4. Van-e fájdalma vagy rossz közérzete *
8.5. Van-e szorongása vagy lehangoltság érzése *
8.6. Az elmúlt 12 hónap során tapasztalt egészségi állapotomhoz képest egészségi állapotom ma *
9. Foglalkozás, munka.
9.1. Zavarja-e mindennapi munkavégzésében vagy/és mindennapi tevékenységében cukorbetegsége felfedezése, kialakulása? *
9.2. Zavarja-e mindennapi munkavégzésében vagy/és mindennapi tevékenységében a szövődmény kialakulása? *
10. Az alábbiakban tüntesse fel, hogy cukorbetegsége miatt a betegség különböző fázisaiban hány napot kellett táppénzen töltenie? Amennyiben nem volt táppénzen, írjon 0-t a megfelelő helyre.
10.1. a tünetek jelentkezése és a diagnózis felállítása között: *
10.2. diabétesz kezelés megkezdése után: *
10.3. szövődmények megjelenése után: *
11. Státus.
11.1. A betegség felfedezésének ideje (év): *
11.2. A betegség felfedezésének körülménye *
11.3. Szakrendelésre beutalta *
11.4. Van-e a családjában, közeli rokonságában cukorbeteg? Ha nincs, hagyja üresen a mezőt! Több válasz is megadható!
11.5. Testsúlya (kg): *
11.6. Testmagassága (cm): *
11.7. Derék körfogata (cm): *
11.8. Jelenlegi ellátása *
11.9. Milyen rendszerességgel jelenik meg szakrendelésen? *
11.10. A cukorbetegségének kialakultak-e szövődményei? Több válasz is megadható! *
Required
11.11. Hányszor végez önellenőrzést? *
naponta többször
naponta
hetente
ritkábban
vércukormérés:
vérnyomásmérés:
11.12. Az ellátás elérhetősége: *
könnyű
körülményes
nehéz
nem veszem igénybe
szakrendelés:
háziorvos:
házi gondozói hálózat:
12. Életmód.
12.1. Véleménye szerint Ön mennyit tehet az egészségéért? *
12.2. Véleménye szerint mindenben együttműködik kezelőorvosával? *
12.3. Végez-e legalább 30 perces fizikai tevékenységet munkaköréből adódóan, életvitelszerűen, vagy szabadidejében? *
13. Táplálkozás.
13.1. Betartja-e (be tudja-e tartani) a cukorbetegek diétáját? *
13.2. Az elmúlt héten hány napon tartotta be orvosa által javasolt előírásokat az étkezések számát illetően? *
13.3. Az elmúlt héten hány napon tartotta be orvosa által javasolt előírásokat az étrend összeállítását illetően? *
13.4. Az elmúlt héten fogyasztott-e legalább háromszor rostokban gazdag (zöldség, gyümölcs, teljes kiőrlésű gabona, stb.) ételt? *
13.5. Az elmúlt héten hányszor fogyasztott zsíros ételeket (vörös húsok, szalonna, zsíros tejtermék)? *
13.6. Leggyakrabban mit használnak otthon főzéshez? Több válasz is megadható! *
Required
13.7. Étkezik étteremben, munkahelyen, ahol nem tudja betartani a diétát? *
14. Tájékozódás, tájékoztatás.
14.1. Érzése szerint kapott-e megfelelő tájékoztatást? Több válasz is megadható! *
Required
14.2. Beszerez folyamatosan információt? Több válasz is megadható! *
Required
Egy 0-tól 100-ig terjedő skálán hogyan értékelné saját jelenlegi egészségi állapotát? A legmagasabb, 100-as érték jelenti a teljesen egészséges állapotot, a legalacsonyabb (nulla) érték pedig a legrosszabb helyzetet (a halál állapotát).
Hogyan értékelné egészségi állapotát akkor, ha nem lenne cukorbeteg, s cukorbetegségének szövődményei sem alakultak volna ki? Ha más, cukorbetegséggel össze nem függő betegsége is van, akkor ezt vegye figyelembe, s csak a cukorbetegségtől és annak szövődményeitől tekintsen el! Egy 0-tól 100-ig terjedő skálán milyennek értékelné egészségi állapotát akkor, ha megszűnne cukorbetegsége és annak szövődményei?
Tételezzük fel, hogy létezik olyan terápia, amely az elkövetkezendő EGY éven át megszabadítja cukorbetegségétől és annak szövődményeitől, vagyis állapota egy évre az elsőként megjelölt egészségi szintről a másodikként megjelölt szintre változik. Egy év után egészségi állapota a jelenlegi szintre tér vissza. Ezért egy összegben kell fizetni. Amennyiben éves jövedelme is egy összegben rendelkezésére állna és megtakarításait is felhasználhatná, éves jövedelmének hány százalékát lenne hajlandó egy ilyen terápiára áldozni? Kérem, válasszon az alábbi válaszlehetőségek közül a lenyíló listából:
Most tételezzük fel azt, hogy létezik olyan terápia is, amely az elkövetkezendő ÖT éven át megszabadítja cukorbetegségétől és annak szövődményeitől, vagyis állapota öt éven keresztül az elsőként megjelölt egészségi szintről a másodikként megjelölt szintre változik. Öt év után egészségi állapota a jelenlegi szintre tér vissza. Ezért is egy összegben kell fizetni. Amennyiben éves jövedelme is egy összegben rendelkezésére állna és megtakarításait is felhasználhatná, az előző, egy éves hatású terápiára szánt összeg hányszorosát lenne hajlandó az öt éves hatású kezelésre áldozni? Kérem, válasszon az alábbi válaszlehetőségek közül a lenyíló listából:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms