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【高澤歯科クリニック】問診票・スマイルチェックシート
 初めての診察の前に、予診を兼ねて、あらかじめご相談の内容等を頂戴しております。
 お手数をおかけいたしますが、以下に必要事項をご記入ください。  
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お名前 *
フリガナ *
性別 *
年齢 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号 *
ご住所 *
ご連絡先（自宅又は携帯） *
当院にかかるのは初めてですか？ *
最後に歯の治療を受けたのはいつ頃ですか？（〇年〇月頃） *
来院された理由を教えてください *
Required
治療を希望される範囲はどこまでですか？ *
現在の健康状態について教えてください
 *
Required
歯を抜いたときに異常が出たことはありますか？
*
歯科の麻酔をして異常が出たことはありますか？
 *
アレルギーについて教えてください
 *
Required
アナフィラキシー症状を起こしたことはありますか？
 *
今までにかかったご病気について教えてください
（病名がわかる方はその他の欄にご記入ください）
 *
Required
現在、他の病院へ通院中ですか？
*
Required
喫煙についてお聞かせください
 *
現在、服用中のお薬はありますか？
*
Required
歯科治療において注意が必要と言われたお薬はありますか？
*
Required
当院をどのように知りましたか？
*
Required
治療に対するご希望はありますか？
*
今までの歯科治療で特に不満であったことや今後の要望はありますか？
*
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