1. ระบุ ชื่อ - สกุล ของผู้กล่าวหา
2. ระบุ ชื่อ - สกุล และตำแหน่ง ของผู้ถูกกล่าวหา
3. ช่วงเวลาและข้อกล่าวหาการกระทำความผิด
4. บรรยายพฤติการณ์การทำความผิดตามข้อกล่าวหาอย่างละเอียด เพื่อให้ทราบถึงเวลากระทำความผิดรายละเอียดการกระทำความผิด พร้อมระบุพยานหลักฐาน
5. ควรป้อนข้อมูลเกี่ยวกับชื่อ - สกุล ที่อยู่ โทรศัพท์ และอีเมล (E-mail) ของผู้กล่าวหาที่สามารถติดต่อได้ให้ชัดเจน เพื่อประโยชน์ในการติดต่อกลับ เพื่อยืนยันในการกล่าวหาร้องเรียน ขอทราบข้อเท็จจริงเพิ่มเติมให้ชัดเจนสามารถดำเนินการต่อไปได้ หรือเพื่อรายงานผลให้ท่านทราบข้อมูลของท่านจะถูกเก็บความลับอย่างที่สุด
6. ส่วนงานที่รับผิดชอบ ได้แก่ สำนักปลัดเทศบาลตำบล/องค์การบริหารส่วนตำบล (งานนิติการ)
**รายละเอียดและชื่อของท่านจะไม่ถูกเปิดเผย ข้าพเจ้าขอยืนยันข้อความทั้งหมดเป็นความจริง
การคุ้มครองสิทธิของผู้ร้องเรียน เพื่อเป็นการคุ้มครองสิทธิ์ของผู้ร้องเรียนและผู้ให้ข้อมูลที่กระทำโดยเจตนาสุจริต หน่วยงานจะปกปิดชื่อที่อยู่หรือข้อมูลใดๆ ที่สามารถระบุตัวผู้ร้องเรียนหรือผู้ให้ข้อมูลได้ และเก็บรักษาข้อมูลของผู้ร้องเรียนหรือผู้ให้ข้อมูลไว้เป็นความลับ โดยจำกัดเฉพาะผู้ที่มีหน้าที่รับผิดชอบ ในการดำเนินการตรวจสอบเรื่องร้องเรียนเท่านั้น ที่สามารถเข้าถึงข้อมูลดังกล่าวได้
ในกรณีที่มีการร้องเรียน หน่วยงานจะกำหนด มาตรการ คุ้มครองผู้แจ้งเบาะแสหรือผู้ร้องเรียน พยาน และบุคคลที่ให้ข้อมูล ในการสืบสวนหาข้อเท็จจริง ไม่ให้ได้รับความเดือดร้อน อันตรายใดๆ หรือความไม่ชอบธรรม อันเกิดมาจากการแจ้งเบาะแส การร้องเรียน การเป็นพยาน หรือการให้ข้อมูล แก่หน่วยงาน หากหน่วยงานเห็นว่าเป็นเรื่องที่มีแนวโน้ม ที่จะเกิดความเดือดร้อนเสียหาย หรือความไม่ปลอดภัยต่อผู้ร้องเรียน
ทั้งนี้ ผู้ได้รับข้อมูลจากการปฏิบัติหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง กับเรื่องร้องเรียน มีหน้าที่เก็บรักษาข้อมูล ข้อร้องเรียนและเอกสาร หลักฐานของผู้ร้องเรียน และผู้ให้ข้อมูลไว้เป็นความลับ ห้ามเปิดเผยข้อมูลแก่บุคคลอื่น ที่ไม่มีหน้าที่เกี่ยวข้อง เว้นแต่เป็นการเปิดเผยตามหน้าที่ที่กฎหมายกำหนด
