Request edit access
REDA Helpline - Arabic                                                    خط مؤسسة "رضا" للخدمات باللغة العربية
If you are an Arabic speaking immigrant in Sacramento and you need help, please let us know at REDA (Refugee Enrichment and Development Association) by completing the form below. We will try our best to respond in a timely manner.

 اذا كنت ترغب في التواصل مع فريق رضا لتلقي الخدمة، يرجى ملء الاستمارة أدناه وسيبذل فريق "رضا" قصارى جهده للتواصل معك في أقرب فرصة.  

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Full name الاسم بالكامل *
Country of Origin - بلد المنشأ *
Email address - بريد إلكتروني *
Phone (no spaces or special characters) -  هاتف (بدون فواصل) *
Date of Birth - تاريخ الميلاد *
ما نوع الخدمة المطلوبة؟ In what area do you need help? *
Required
Summary -  شرح مختصر للخدمة المطلوبة *
 خلال الشهر الماضي، كم مرة عانيت من آلام العضلات أوالعظام والمفاصل؟ During the past month, how often have you suffered from muscle, bone, joint pains? *
 خلال الشهر الماضي، كم مرة شعرت بحالة من الكآبة أو الحزن الدائم؟ During the past month, how often have you  suffered from feeling down, sad or blue most of the time? *
خلال الشهر الماضي، كم مرة عانيت من كثرة التفكير أو ازدحام الأفكار؟ During the past month, how often have you suffered from too much thinking or too many thoughts? *
خلال الشهر الماضي، كم مرة عانيت من الشعور بالعجز وانعدام القدرة؟ During the past month, how often have you suffered from feeling helpless? *
 خلال الشهر الماضي، كم مرة عانيت بخوف مفاجيء بدون سبب واضح؟ During the past month, how often have you suffered from feeling suddenly scared for no reason? *
 خلال الشهر الماضي، كم مرة عانيت من الشعور بالإغماء أو الدوار أو الضعف؟ During the past month, how often have you suffered from faintness, dizziness or weakness? *
 خلال الشهر الماضي، كم مرة عانيت من الشعور بالتوترالعصبي والاضطراب الداخلي؟ During the past month, how often have you suffered from nervousness or shakiness inside? *
 خلال الشهر الماضي، كم مرة شعرت بعدم الهدوء والراحة وعدم القدرة على الجلوس بهدوء؟ During the past month, how often have you suffered from feeling restless and unable to  sit still? *
 خلال الشهر الماضي، كم مرة عانيت من البكاء بسهولة؟ During the past month, how often have you suffered from crying easily? *
In the past month, how often have you had the experience of reliving a trauma; acting or feeling as if it was happening again? خلال الشهر الماضي، كم مرة شعرت وكأن الصدمة النفسية التي تعرضت لها سابقا" تحدث مرة أخرى؟ *
In the past month, how often have you had PHYSICAL reactions (for example, break out in a sweat, fast heart beats) when reminded of a trauma? خلال الشهر الماضي، كم مرة شعرت بردود فعل جسدية (مثل التعرق وتسارع ضربات القلب) عند تذكرك الصدمة النفسية؟ *
In the past month, how often have you felt emotionally numb (for example, you felt sad but couldn’t cry, unable to have loving feelings)? خلال الشهر الماضي، كم مرة شعرت بعدم القدرة على التعبير عن مشاعرك، مثل الحزن بدون البكاء أو صعوبة الشعور بالمحبة؟

 *
In the past month, how often have you been jumpier, more easily startled (for example, when someone walks up behind you)? خلال الشهر الماضي، كم مرة شعرت بالتوتر أو الخوف بسهولة أكبر من المعتاد (مثل أن تفزع عندما يقترب منك شخص من الخلف)؟ *
Generally over your life, do you feel that you are - بصورة عامة في حياتك هل تشعر بأنك *
Please choose the number that best describes how much distress you have been feeling in the past week including today - يرجى اختيار الرقم الذي يعبّر بشكل أفضل عن مدى الضيق أو الانزعاج الذي شعرت به خلال الأسبوع الماضي، بما في ذلك اليوم.

 *
Captionless Image
No distress - عدم وجود ضائقة
Extreme distress - ضائقة شديدة للغاية

أقرأنا المدون إسمي أدناه أن جميع إجاباتي على الأسئلة السابقة صحيحة و دقيقة؛ كما أسمح لفريق العمل بمنظمة رضا بالتواصل معي للحصول على أي بيانات إضافية. كما أقر بأننى أسمح لمنظمة رضا بمشاركة بياناتي مع الجهات الأخرى المعنية بتسهيل خدمات رضا بما في ذلك مقاطعة ساكرامنتو.

I, undersigned below, hereby attest that all my answers to the questions above are correct and accurate and I  authorize REDA's team to communicate with me for further information. I also authorize REDA organization to share my information with all other entities involved in facilitating REDA's services including Sacramento County.  

 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of redacenter.org.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms