Форма звернення за психологічною підтримкою

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Форма звернення за психологічною підтримкою

Прізвище та ім’я

Курс і група

Контактна інформація (телефон або email)

Яку проблему ви відчуваєте?

Відчуття тривоги або страху

Відчуття постійної втоми

Проблеми з навчанням (концентрація, запам’ятовування)

Конфлікти з одногрупниками або викладачами

Проблеми з мотивацією

Особисті проблеми (сімейні або інші)

Other:

Чи зверталися ви раніше за психологічною підтримкою?

Так

Ні

Clear selection

Що ви очікуєте від психологічної підтримки?

Бажаний формат допомоги

Індивідуальна консультація

Групова підтримка

Онлайн-консультація

Немає значення

Clear selection

Бажаний спосіб зв’язку для організації зустрічі

Телефон

Other:

Clear selection

Дякуємо! Ми зв’яжемося з вами якомога швидше. (Якщо ви відчуваєте гостру потребу в підтримці, будь ласка, зверніться за екстреною допомогою.)

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report