Preview mode
Published
Copy responder link
Request edit access
Formulir Pengembalian Alat

Halo! 😊
Form ini digunakan untuk melaporkan pengembalian alat yang telah dipinjam.

📌 Catatan Penting:
✅ Pastikan alat dikembalikan dalam kondisi baik dan lengkap.
✅ Jika ada kerusakan atau kehilangan, harap laporkan di kolom yang tersedia.
✅ Pengembalian akan diverifikasi oleh petugas sebelum statusnya diperbarui di sistem monitoring: [xxx] (link monitoring).
✅ Jika alat belum dikembalikan dalam waktu yang ditentukan, peminjam akan dikenakan kebijakan sesuai SOP Peminjaman & Pengembalian Alat.

Harap isi form ini dengan benar dan lengkap. Terima kasih! 😊

Nama Lengkap *
Masukkan nama lengkap sesuai identitas. Contoh : Tiara Andini  
Tanggal Pengembalian *
Pilih tanggal pengembalian alat. Pastikan tidak melebihi batas waktu peminjaman.
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
Nama Alat yang dikembalikan beserta jumlahnya
Pilih jumlah alat yang dikembalikan. Jika tidak sesuai dengan jumlah peminjaman, harap laporkan alasannya di kolom selanjutnya.
1
2
3
4
5
Lebih dari 5
Lebih Dari 10
< 25
40
Full Set (1 Set PC, 1 Set Meja dan Kursi)
1 Set PC Advan (Layar Monitor, Charger, Mouse dan Keyboard)
1 Set Meja dan Kursi Komputer
Layar Monitor PC Advan
Charger PC Advan
Mouse dan Keyboard
Meja Komputer
Kursi
Headphone
Hardisk
Infocus
Kabel HDMI
Speaker Aktif
Printer
1 Set Perkakas
1 Set toolkit jaringan
Clear selection
Kode/Nomor Alat
Lihat kode/nomor alat pada label alat
Kondisi Alat Saat Dikembalikan   *
(Baik, Rusak, Hilang, Lainnya (Jelaskan))
Pilih kondisi alat saat dikembalikan. Jika alat mengalami kerusakan atau kehilangan, harap laporkan di kolom selanjutnya.
Catatan Kerusakan/Kehilangan (Jika Ada)  
 Jika alat dalam kondisi rusak atau hilang, jelaskan detail kejadiannya  
Program Studi / Unit Kerja *
Pilih program studi atau unit kerja Anda agar memudahkan verifikasi pengembalian.
NPM/NIP/NIS/No. Identitas *
Masukkan NPM (untuk mahasiswa), NIP/NIS (untuk pegawai), atau NIK (untuk pihak eksternal) yang mengembalikan alat.  
No. Whatsapp *
Masukkan nomor yang dapat dihubungi.  
Upload Foto Alat Saat Dikembalikan   *
Unggah foto alat yang dikembalikan sebagai bukti kondisi terkini. atau 
Silahkan unggah bukti foto alat/lab/kegiatan saat praktikum/kegiatan saat lab digunakan
Add file
Required
Pernyataan dan Persetujuan   *
Saya menyatakan bahwa saya telah mengembalikan alat sesuai dengan kondisi yang saya laporkan. Jika terdapat kerusakan atau kehilangan, saya siap mengikuti SOP Penggantian Alat yang berlaku.
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Singaperbangsa Karawang.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms