Request edit access
Анкета для пациента
Уважаемый пациент! Примите, пожалуйста, участие в опросе, посвященном изучению удовлетворенности посещением клиники . Ваши ответы помогут нам улучшить условия обслуживания для всех пациентов.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Укажите месяц и год обращения в клинику
Укажите отделение, в котором Вы проходили лечение *
Required
Укажите Фамилию лечащего врача
Оцените, пожалуйста, следующие выражения о нашей клинике *
1
2
3
4
5
Лучшие врачи
Лучшие медсесты
Лечащий врач был очень опытный
Лечащий врач был милый и заботился обо мне
Лечащий врач меня постоянно информировал
Цель и ход анализов и процедур мне всегда объясняли
Медсестры были опытные
Медсестры приходили всегда, когда я их вызывал/а
Удовлетворены ли Вы результатами оказанной Вам медицинской помощи? Оцените. *
Если Вы не удовлетворены результатом оказанной медицинской помощи, укажите почему?
Оцените работу младшего медперсонала (санитарок) *
Оцените качество Вашего питания в отделении *
Если Вы оплачивали лечение , укажите каким именно образом?
Clear selection
Имели ли место факты вымогательства, поборов медицинскими работниками клиники за оказанную медицинскую помощь (лечение, обследование и пр.)
Clear selection
Сколько времени Вы провели в приемном отделении *
Оцените условия пребывания в приемном отделении *
Посещали ли Вы официальный сайт клиники www.5gkb.by до лечения *
Рекомендовали ли Вы нашу клинику для получения медпомощи? *
Ваше мнение о клинике, а также предложения по улучшению качества услуг
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms