Request edit access
La Clinica Latina Registro
La Clinica Latina Patient Appointment Request
Por favor, complete este formulario para hacer una cita con un médico en la Clínica Latina. Podemos ayudarle con sus necesidades de atención primaria. En este momento no ofrecemos servicios dentales. La Clinica latina esta abierta por la tarde los Martes entre las 5:30-7:30 pm y esta localiza en 2231 N High St, Columbus, OH 43201. Recibirá una llamada telefónica después de enviar este formulario para programar su cita. Por favor, traiga cualquier medicamento que tome actualmente, incluidos los nombres y las dosis. Gracias.
Please complete this form to make an appointment to see a doctor at La Clínica Latina. We can help you with your primary care needs. La Clinic Latina is open on Tuesday evenings between 5:30-7:30pm and is located at 2231 N High St, Columbus, OH 43201. You will receive a phone call after submitting out this form to schedule your appointment. Please bring any medications you currently take including names and doses. Thank you.
Cómo se llama? (primer nombre y apellido) *
What is your name?
Your answer
Esta es su primera visita a La Clínica Latina? *
Is this your first visit to La Clinica Latina?
Cuál es su número de teléfono? *
What is your phone number?
Your answer
Cuál es su fecha de nacimiento? *
What is your date of birth?
Your answer
Qué tipo de servicios necesita? *
What type of health services do you need?
Required
Por favor, explique la razón de la visita. *
Please explain the reason for your visit.
Your answer
Escriba información adicional si es necesario.
Please write additional information if necessary. This may include preferred date for visit or special circumstances.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of La Clinica Latina. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms