Request edit access
Intake PreventiMed 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Welkom bij de intake voor de Preventimed gezondheidsscan.  
Op basis van jouw antwoorden kunnen wij bepalen of je in aanmerking komt voor de meting. Sommige vragen heb je al eerder beantwoord maar checken we voor de zekerheid.

Invullen duurt ongeveer 3 minuten. Alvast bedankt!
Wat is je voornaam?
Wat is je achternaam? *
Wat is je geboortedatum (dd-mm-jjjj)? *
Wat is je e-mailadres? *
Wat is je telefoonnummer? *
De volgende vragen betreffende enkele gegevens over je gezondheid die belangrijk zijn voor het bepalen van jouw profiel.
Wat is je lengte in centimeters? *
Wat is je gewicht in kg? *
Wat is je buikomtrek in cm (gemeten rond je navel)?
 *
Heb je een of meer van de volgende aandoeningen momenteel of gehad? (meerdere antwoorden mogelijk) *
Required
Zijn er nog eventuele vragen of aanvullende opmerkingen?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms