'Hayat Çok Değerli Kulübü' Diyabet Anketi
Hayat Çok Değerli Kulübü'nün diyabet anketini dolduran her 15. kişiye, 'Sofralar Diyabetle de Güzel' kitabı hediye!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Diyabetli kişi sizseniz anketi kendi adınıza, diyabetli yakını iseniz yakınınız adına doldurmanız rica olunur.
Diyabetli mi, Diyabetli Yakını mısınız?
Clear selection
Adınız, Soyadınız: *
Yaşınız: *
Yaşadığınız İl: *
Diyabet tipiniz nedir? *
Eğitim durumunuz nedir?
Clear selection
Şu an çalışıyor musunuz?
Clear selection
Siz dahil ailenizdeki birey sayısı kaç kişi? *
Hanenize giren toplam aylık gelir nedir? *
Diyabet tedaviniz için sigorta kapsamı dışında kalan, kendi cebinizden karşıladığınız aylık harcamalarınız ne kadar? *
Rutin olarak parmak delerek yapılan kan şekeri ölçüm yöntemi yerine, parmak delmenize gerek kalmadan sürekli şeker ölçümü yapan bir ürün olsa, satın alır mısınız? *
Böyle bir ürün için aylık 400 TL verir misiniz? *
Halihazırda parmak delmeden sürekli şeker ölçümü yapan bir ürün (sensör) kullanıyor musunuz? *
Kan şekeri ölçümünüzü ne sıklıkta yapıyorsunuz? *
Hediye kazanmanız durumunda hediyenizi size ulaştırabilmemiz için lütfen geçerli E-mail adresinizi yazınız. *
E-Mail Adresiniz:
Lütfen cep telefonu numaranızı yazınız. *
Cep Telefon Numaranız: (532XXXXXXX)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms