Request edit access
المصابين بداء الصدفية 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
هل انت مصاب بداء الصدفية ؟ *
نوع داء الصدفية المصاب به ؟ *
الجنس *
العمر *
من اي محافظة في العراق ؟ *
فترة الاصابة ( في حالة الاصابة ليست من الولادة يرجى ذكر الفترة في خانة غير ذلك ) *
سبب الاصابة ؟( في حال السبب غير مذكور يرجى ذكره في خانة غير ذلك) *
هل انت مدخن ؟ *
هل انت مصاب بمرض الضغط او السكر ؟ *
هل تشرب الكحول؟ *
نوع العلاج المستخدم ؟ *
هل تستخدم واقي شمس عند الخروج ؟ *
هل تؤثر الاصابة على حياتك الاجتماعية ؟ *
هل انت مصاب بمرض اخر بالاضافة لمرض الصدفية ( يرجى ذكر اسم المرض *
هل تعمل فحوصات دم بين فترة واخرى ؟ *
هل ازدادات اعراض المرض في فترة الحمل ( للنساء )
Clear selection
هل تأحذ فيتامينات بالاضافة للعلاج المخصص للمرض ؟ وماهي ؟ *
هل فقدت الوزن في فترة الاصابة ؟ *
هل عملت فحوصات فيتامينات الجسم في فترة الاصابة وماهي النتائج ؟ *
في حال وجود تفاصيل اخرى للحالة يرجى ذكرها هنا *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms