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臺灣皮膚科醫學會友善性病門診推薦醫師病患追蹤記錄表
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首次就診日期
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病患性別
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男性
女性
病患年齡
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篩檢對象
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性病患者
藥癮病患 (ICD9-CM 建議編碼:304)
Other:
性病診斷
*
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054.1 生殖器潰瘍
078.11 尖型濕疣
078.8 披衣菌
097 梅毒
098 淋病
099.0 軟性下疳
099.4 非淋菌性尿道炎
131 陰道滴蟲
132 陰蝨
607.1 龜頭炎
治療方式
*
Your answer
HIV篩檢
*
有
無
HIV篩檢結果
*
陽性
陰性
是否轉診
*
是
否
轉診院所
Your answer
衛教單張宣導
*
(包括篩檢諮詢及 防治疾病傳播之衛教)
是
否
備註
(如自費篩檢HIV，或匿名篩檢)
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