DAISY Award Nomination Survey ( إستبيان ترشيح ممرض/ممرضة لجائزة ديزي)

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

DAISY Award Nomination Survey ( إستبيان ترشيح ممرض/ممرضة لجائزة ديزي)

Pleas fill in the below information to nominate an Extraordinary Nurse.

Please click the link to find out more about the DAISY Award.

Nurse First Name الإسم الأول للممرضة /الممرض *

Nurse Last Name اسم العائلة للممرضة /الممرض *

Which unit/department did this nurse provide care?

في أي وحدة / قسم قامت هذه الممرضة/الممرض بتقديم الرعاية ؟

How has this nurse impacted your journey at UHS?

كيف أثرت هذه الممرضة/هذا الممرض على رحلة علاجك في مستشفى الجامعة بالشارقة ؟

Can you share your story that highlights compassionate and excellent nursing care you've experienced at UHS?

هل يمكنك مشاركة قصتك التي تبرز الرعاية التمريضية الرحيمة والمتميزة التي تلقيتها في مستشفى الجامعة بالشارقة ؟

Your First Name:

( إسمك الأول )

Your Family Name:

(إسم العائلة)

I am a... أنا *

(المريض) Patient

(قريب المريض او زائر )Patient Family or visitor

Registered Nurse ( ممرض/ ممرضة)

(موظف في المستشفى) Hospital Staff Member

If others, please specify: أخرى يرجى التحديد

Your phone number:

رقم الهاتف الجوال

Your email:

البريد الإلكتروني

Would you like to be contacted if this nurse is chosen?

هل تود أن يتم التواصل معك إذا تم اختيار هذه/هذا الممرضة/الممرض؟

نعم Yes

لاNo

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report