Request edit access
MBLC poranny - październik 2019 - zgłoszenie
Formularz zgłoszeniowy na Poranny Kurs MBLC (Mindfulness Based Living Course - Kurs Życia w Oparciu o Uważność) prowadzony przez Aleksandrę Kiślewską i Annę Gołębiowską. Kurs pod superwizją Mindfulness Association.
Wrocław, start 18.10.2019
Email address *
Imię i nazwisko *
Your answer
Numer telefonu: *
Your answer
Miejscowość: *
Your answer
Rok Urodzenia: *
Your answer
Chcę uczestniczyć w programie MBLC ponieważ *
Your answer
Swoje samopoczucie oceniam jako
Samopoczucie
Bardzo dobre
Dobre
Przeciętne
Złe
Bardzo złe
Mogę poświęcić ćwiczeniu 20-60 minut codziennie w czasie trwania kursu *
Znam warunki organizacyjne i finansowe uczestnictwa w kursie *
Zostałam/em poinformowana/ny, że po rozpoczęciu kursu, w razie rezygnacji z niego w trakcie jego trwania, obowiązuje mnie opłata za jego całość *
Ważna informacja
Niniejszy Kurs Mindfulness ma charakter szkoleniowy i nie jest przeznaczony do stosowania jako terapia pacjentów z problemami psychicznymi. Jeśli jesteś po lub w trakcie terapii psychiatrycznej, psychoterapeutycznej lub korzystasz z pomocy psychologa w radzeniu sobie z bieżącymi problemami natury psychologicznej, rekomendujemy przed przystąpieniem do naszego kursu uzyskać zgodę specjalisty, który Cię prowadzi.
Jeśli w ostatnim czasie przechodziłeś/aś bądź przechodzisz przez traumatyczną sytuację życiową, taką jak: separacja ze stałym partnerem, śmierć bliskiej osoby czy utrata pracy, ten moment może nie być najlepszy na rozpoczynanie naszego kursu.
Jeśli przyjmujesz obecnie farmakoterapię, nie zalecamy ich zmiany bez uprzedniej konsultacji z lekarzem.
Decyzja o wykonywaniu wszelkich ćwiczeń fizycznych należy do Ciebie, kieruj się więc własną oceną, czy są one dla Ciebie korzystne, czy też nie.
Jeśli dotyczą Cię którekolwiek z wyżej wymienionych okoliczności, skontaktuj się z nami przed rozpoczęciem kursu (chyba, że już to zrobiłeś/aś), aby porozmawiać o Twojej sytuacji oraz tym czy to odpowiedni moment na Twój udział w kursie.
Zaznacz to pole i potwierdź, że zapoznałeś/ zapoznałaś się i akceptujesz powyższe warunki *
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z realizacją zgłoszenia/zapytania. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zgłoszenia. Administratorem danych osobowych są firmy: „Anna Gołębiowska” (NIP: 6562003716) z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Marchewkowej 6/16 oraz firma "Gabinet Psychoterapii "Przestrzeń" Aleksandra Kiślewska" , z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Drobnera 10/110, 50-257, o numerze NIP: 8951937236.

Administrator danych przetwarza dane zgodnie z obowiązującym prawem, w tym z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1).

Dane te nie są przekazywane do innych podmiotów.

Podanie danych jest dobrowolne. Zostałem/am poinformowany/a, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (poprzez email: kontakt@uwazna-obecnosc.pl i/lub aleksandrakislewska@gmail.com).
Zaznacz to pole i potwierdź, że zapoznałeś/ zapoznałaś się i akceptujesz powyższe warunki *
Skąd dowiedziałaś/eś się o kursie:
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service