Request edit access
🌿 Vstupní dotazník  
Cesta ke zdraví, energii a pohybu bez bolesti.
Děkuji, že jste si našla čas.
Vyplnění dotazníku mi pomůže lépe porozumět Vašim potřebám a připravit doporučení na míru.
Informace slouží výhradně pro účely konzultace.
"Vyplnění dotazníku je prvním krokem ke změně "
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ZÁKLADNÍ INFORMACE 
Jméno a příjmení
 *

Váha
Výška
POHYB
Jaký je Váš aktuální pohyb ?
( vyber možnosti )
 *
KOLIKRÁT TÝDNĚ SE HÝBETE ? *
Required
CO VÁM V POHYBU AKTUÁLNĚ NEJVÍCE BRÁNÍ  *
STRAVOVÁNÍ 
Jak byste popsala své stravování ?
(např. pravidelnost, chutě na sladké, slané, večerní přejídání ...)
 *
KOLIK JÍDEL DENNĚ ZHRUBA JÍTE ? *
Required
MÁTE POTRAVINY, KTERÉ NEJÍTE NEBO NESNÁŠÍTE ? *
ZDRAVÍ 
Trápí Vás něco konkrétního ?
( např. bolesti zad, kolen, kyčlí, únava, nafouknutí, hormonální změny, ...)
 *
ZDRAVÍ
Máte nějaké zdravotní omezení nebo lékařskou diagnózu ?
( pokud ano, uveďte )
CO BYSTE CHTĚLA AKTUÁLNĚ ZMĚNIT ? *
Required
SPOLUPRÁCE
Co by Vám vyhovovalo nejvíce ?
 *
JAKÁ FORMA KONZULTACE BY VÁM BYLA PŘÍJEMNĚJŠÍ ? *
Required
KONTAKT - email a telefonní číslo *
SOUHLAS
Souhlasím se zpracováním osobních údajů za účelem konzultace a individuálního poradenství
 *
Required
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms