Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
CHEKLIST DOKUMEN CRB/TRB-UKP PASKA
CHEKLIST DOKUMEN CRB-PASKA SMK PELAYARAN MALAHAYATI
-TARUNA HARAP MENGISI CEKLIST DATA DOKUMEN DENGAN BENAR
-DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/HURUF BESAR
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NAMA LENGKAP
*
Your answer
TEMPAT LAHIR
*
Your answer
TGL LAHIR
*
MM
/
DD
/
YYYY
NOMOR NISN (*10 Digit Angka)
*
Your answer
NOMOR INDUK TARUNA (*4 Digit Angka)
*
Your answer
SEAFER CODE (*10 Digit Angka Di BST, 62....)
*
Your answer
NOMOR BUKU PELAUT/SEAMEN BOOK (*Kombinasi Huruf dan Angka)
*
Your answer
NOMOR KTP / NIK
*
Your answer
PROGRAM
*
ANT-IV NAUTIKA
ATT IV-TEKNIKA
BST
*
ADA (SUDAH AMBIL/SEDANG AMBIL/SUDAH DAFTAR/ MENUNGGU DUDUK)
TIDAK ADA / BELUM AMBIL / BELUM PUNYA
MFA
*
ADA (SUDAH AMBIL/SEDANG AMBIL/SUDAH DAFTAR/ MENUNGGU DUDUK)
TIDAK ADA / BELUM AMBIL / BELUM PUNYA
AFF
*
ADA (SUDAH AMBIL/SEDANG AMBIL/SUDAH DAFTAR/ MENUNGGU DUDUK)
TIDAK ADA / BELUM AMBIL / BELUM PUNYA
SCRB
*
ADA (SUDAH AMBIL/SEDANG AMBIL/SUDAH DAFTAR/ MENUNGGU DUDUK)
TIDAK ADA / BELUM AMBIL / BELUM PUNYA
SSO
*
ADA (SUDAH AMBIL/SEDANG AMBIL/SUDAH DAFTAR/ MENUNGGU DUDUK)
TIDAK ADA / BELUM AMBIL / BELUM PUNYA
SAT
*
ADA (SUDAH AMBIL/SEDANG AMBIL/SUDAH DAFTAR/ MENUNGGU DUDUK)
TIDAK ADA / BELUM AMBIL / BELUM PUNYA
SDSD
*
ADA (SUDAH AMBIL/SEDANG AMBIL/SUDAH DAFTAR/ MENUNGGU DUDUK)
TIDAK ADA / BELUM AMBIL / BELUM PUNYA
GMDSS
*
ADA (SUDAH AMBIL/SEDANG AMBIL/SUDAH DAFTAR/ MENUNGGU DUDUK)
TIDAK ADA / BELUM AMBIL / BELUM PUNYA
NAMA PERUSAHAAN TEMPAT PRALA/CADET (PT...)
*
Your answer
NAMA KAPAL (MV / KM / KMP / MT) *CONTOH (MV.MAHESA IV)
*
Your answer
GRT / GT KAPAL (DALAM TON)
*
Your answer
HP/HORSE POWER KAPAL (UNTUK NAUTIKA) & KW (KILOWATT UNTUK TEKNIKA)
*
Your answer
NOMOR SURAT KETERANGAN MASA LAYAR (**LIHAT YANG DARI SYAHBANDAR)*Contoh AL
*
Your answer
TANGGAL MUTASI NAIK/ SIGN ON
*
MM
/
DD
/
YYYY
PELABUHAN MUTASI NAIK/SIGN ON
*
Your answer
TANGGAL MUTASI TURUN/ SIGN OFF
*
MM
/
DD
/
YYYY
PELABUHAN MUTASI TURUN /SIGN OFF
*
Your answer
JUDUL CRB/PAKET YANG DIAJUKAN
*
Your answer
DEMIKIAN DATA YANG DISAMPAIKAN, JIKA ADA KOREKSI AKAN DIINFO KE UNIT PRALA/UKP SEKOLAH + PUKP IV WILAYAH 2
*
Ya, Saya Akan Koreksi
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
