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FORMULAIRE DE DEMANDE
D’INSCRIPTION SUR LE REGISTRE NOMINATIF DES PERSONNES VULNÉRABLES
Lors de situations particulières, canicule, grand froid, confinement, les personnes inscrites sur ce registre seront contactées par les agents de la commune ou des membres du C.C.A.S.
Vous êtes, âgé(e) de + de 65 ans, une personne en situation de handicape, une personne isolée, faites-le nous savoir en remplissant ce formulaire.
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* Indicates required question
PERSONNE
À INSCRIRE
NOM / Prénom
*
Your answer
Date de naissance
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse postale
*
Your answer
Numéro de téléphone
Your answer
Ma situation
Je vis seul(e)
Je vis en couple
Je n'ai pas de famille à proximité
Je bénéficie de service
Soins infirmiers à domicilé
Aide à domicile
Portage des repas à domicile
Other:
PERSONNE
À PRÉVENIR EN CAS D'URGENCE
Personne 1
NOM / Prénom
Your answer
Adresse postale
Your answer
Numéro de téléphone
Your answer
Qualité (frère, sœur, enfant, voisin, ami, ...)
Your answer
Personne 2
NOM / Prénom
Your answer
Adresse postale
Your answer
Numéro de téléphone
Your answer
Qualité (frère, sœur, enfant, voisin, ami, ...)
Your answer
INSCRIPTION PAR UNE AUTRE PERSONNE QUE L'INTÉRESSÉ(E)
NOM / Prénom
Your answer
Numéro de téléphone
Your answer
Agissant en qualité de:
Représentant légal
Frère / Soeur
Enfant
Ami / Voisin
Médecin traitant
Services de soins infirmiers à domicile
Services d'aide à domicile
Other:
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