Preview mode
Published
Copy responder link
Request edit access
FORMULIR ADUAN SILANJI
SILANJI (Sistem Informasi Layanan Juru Damai) Desa Lupu Peruca

Adalah ruang aduan dan solusi secara partisipatif di Desa Lupu Peruca berbasis kearifan lokal untuk menyelesaikan persoalan hukum dan konflik sosial melalui pendekatan restoratif (perdamaian), yang melibatkan tokoh adat, masyarakat, agama, pemuda, perempuan, BPD, TNI, Polri dan unsur pemerintah desa secara aktif melalui tim Posbankum/Kadarkum Desa Lupu Peruca.
Email *
Nama Pelapor *
Ketik nama anda, contoh: Asmunandar
Nomor HP Aktif *
Ketik nomor HP anda, contoh:  081234567890
Alamat Pelapor *
Jalan negara, RT 003/RW 01, Desa Lupu Peruca
Tanggal Kejadian
MM
/
DD
/
YYYY
Uraian Permasalahan *
Ceritakan secara singkat dan jelas permasalahan yang akan dilaporkan
Lokasi Permasalahan
Contoh: Jalan Lupu Peruca, depan SDN Lupu, RT 02/RW 01
Bukti Pendukung
Lampirkan dokumen, video, audio, atau gambar/foto
Add file
Tindakan yang Diharapkan
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms