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乱寂プチオンリー・スペース番号報告
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サークル代表者名（ペンネーム） *
サークル名 *
サークルスペース番号 *
ペーパーラリー参加（最終確認） *
シールラリー参加（最終確認） *
【シールラリー参加者用】
希望シール枚数をお書きください
（30個、50個など）
当日の頒布状況をお書きください。（乱寂作品のみ、予定で大丈夫です。）
＜例＞
ペーパー3種類、新刊1冊、既刊2冊、委託1冊など
 *
備考欄（何かありましたらお書きください）
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