Request edit access
Questionário início de Psicoterapia
Informações Básicas para arquivo de dados.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nome Completo
Idade
Endereço completo
Naturalidade
Nome da mãe e do Pai
CPF
RG/CNH
Trabalha?
Clear selection
Onde? Qual carga horária? Cargo?
Escolaridade
Clear selection
Qual instituição de ensino você frequenta?
Telefone de contato?
Qual e-mail?
Telefone de alguém próximo.  ex. mãe (favor me dizer o grau de parentesco) para emergências

Religião?
Data de nascimento
MM
/
DD
/
YYYY
Já teve contato com psicólogos? Já fez algum tratamento terapêutico?
Clear selection
Qual principal queixa para a procura de um psicólogo?
Já fez uso de medicação psiquiátrica. (ex. antidepressivos, ou para ansiedade)? Qual? e por quanto tempo?
Alguém da sua família fez uso de medicação psiquiátrica? Qual? Ou teve alguma doença mental?
Faz uso  ou fez uso de substâncias  alucinógena e entorpecente (drogas)? Qual?
o uso é frequente?
Clear selection
Já teve tentativa de suicido?
Clear selection
se sim, como foi? Ainda persiste em tentar?
Prefere fixar o horário da sessão?
Clear selection
Problemas fisiológicos: (inclusive dores de cabeças, intestinais, alergias,deficiências visuais, auditivas e outras)?
Possui filhos?
Clear selection
Quantos filhos?  Algum complemento?
Descreva em algumas palavras como você se vê.
Qual suas atividades de lazer?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms