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筒井塾咬合療法研究会　北日本支部主催　　　　 増田　長次郎先生（株式会社　カロス）　　　　特別講演参加申込書
開催日: 2025年 7月 20 日（日）10：00～15：00
開催地: 株式会社ヨシダ　北海道支店3階会議室      北海道札幌市北区北16条西3丁目1-15　　
お問い合わせ:  　ashitabadental@gmail.com

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受講者名 *
受講者ひとりにつき1件の入力でお願いします。
職場単位で（医院・技工所など）とりまとめて入力しないようお願い致します。
筒井塾在籍グループ（複数所属はいずれかひとつに☑） *
その他を選択された方は、職場名（医院名・技工所名）を記載してください。
Required
申込者様と連絡のとれる電話番号 *
受講費
7月7日（月）までの入金で、会員は20％OFFとなります。
＊会員とは筒井塾いずれかのグループに在籍中のかたです。

7月8日（火）～当日お支払いのかたは、お弁当のご用意ができません。またテーブル席の確保もお約束できませんのでご注意下さい。

＜会　員＞歯科医師　12,000円／歯科技工士　4,000円／歯科衛生士・助手　1,600円

＜非会員＞歯科医師　15,000円／歯科技工士　5,000円／歯科衛生士・助手　2,000円

歯科医師
技工士
衛生士
助手
学生
会員
非会員
振込先　＊7月7日（月）までにお振り込みください
北洋銀行　旭川中央支店
普通　4876633
ツツイジュクコウゴウリョウホウケンキュウカイ　キタニホンシブ
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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