Request edit access
ACMS Student Self-Referral Form/ Forma para Estudiantes para Consultar con personal de la escuela
IF YOU ARE IN CRISIS DO NOT COMPLETE THIS FORM. CALL THE SUICIDE HOTLINE NUMBER: 1-800-273-8255 OR 911 OR TEXT "HOME" TO 741 741.
SI ESTAS EN CRISIS NO LLENES ESTA FORMA, POR FAVOR LLAMA A LA LINEA DE SUICIDIO DE ESPANOL 1-888-628- 9454 O 911, O MANDA UN TEXTO CON LA PALABRA "HOME" AL 741 741.

Fill out this form if you would like someone from ACMS to contact you. Reasons can include, but not limited to: internet connection, feeling stress, problems logging in to your classes, needing someone talk to or any other issues.
Llena está forma si te gustaria hablar con alguien de la escuela, ACMS. Puedes solicitar hablar con alguien para diferentes situaciones por ejemplo: si te sientes estresado, tienes problemas conectando a tus clases, necesitas hablar con alguien o cualquier otra situación.
First Name/Nombre: *
Last Name/Apellido *
Student ID/ Numero estudiantil:
Grade/Grado: *
Would you like a school staff to contact you/ Te gustaria hablar con algun personal de la escuela: *
Who would you like to contact you/ Quien quieres que te contacte:
Clear selection
If you marked "other' who would you like to contact you ( Dr. Bataller, Mr. Ruth, Dr. Whorrall, or a teacher, etc.)/ Si marcaste " Otro", Quien te gustatia que te contactara (Sra. Bataller, Sr. Ruth, Sra. Whorrall o maestro, etc.):
You will first be contacted by district email. If you prefer to be contacted by a different email, please list it here: /Primero vas a ser contacatado via e-mail. Si tienes diferente correo, por favor listalo aqui:
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Napa Valley Unified School District. Report Abuse