Request edit access
Онлайн-регистрация на сдачу крови 17 марта 2021 и вступление в Регистр доноров костного мозга (опционально)
Дорогой донор, спасибо за то, что Вы решили принять участие в нашей донорской акции и сдать кровь в это сложное для общества и здравоохранения время! Общими усилиями мы сможем победить болезнь, а каждый из нас сможет внести свой вклад.

Мы относимся к каждому донору с уважением, организовываем акции так, чтобы Вам было максимально комфортно, при этом оформление документов, сопровождение доноров, помощь на всех этапах выполняют организаторы.

Но в нынешних условиях мы обязаны минимизировать контакты для снижения риска распространения новой коронавирусной инфекции. Для этого просим Вас заранее заполнить эту форму, внести персональные и контактные данные, чтобы мы к Вашему приходу зарегистрировали Вас и подготовили документы, а Вам останется их заполнить, подписать и пройти на медосмотр. Таким образом, регистрация будет дистанционной, а после акции все данные с облака будут уничтожены - останутся только анкеты в базе доноров.

Кроме того, мы усилим противоэпидемические меры, как это организовано в центрах крови:
- на входе будет производиться измерение температуры
- будет предлагаться антисептик для обработки рук
- будет контролироваться соблюдение дистанции между донорами
- работники центра крови будут работать в средствах защиты
- поток будет организован таким образом, чтобы исключить скопление доноров (прием доноров с 9:00 до 13:00)

Заполняя данную форму, Вы подтверждаете, что:
- Вы или Ваши родственники (сожители) не выезжали за рубеж в течение последнего месяца,
- Вы или Ваши родственники (сожители) не болели коронавирусной инфекцией последние 30 дней,
- Вы или Ваши родственники (сожители) не работаете в отделениях больниц, где лечатся больные с коронавирусной инфекцией, и не имеете с ними непосредственного контакта,
- на момент заполнения формы отсутствуют такие респираторные симптомы как кашель, температура, насморк, ломота в теле, а в случае их появления после заполнения формы, откажетесь от посещения пункта забора крови.

В ЦЕЛЯХ ИСКЛЮЧЕНИЯ СКОПЛЕНИЯ ЛЮДЕЙ, МЫ ОРГАНИЗОВАЛИ РАБОТУ ДОНОРСКОГО ПУНКТА С ПРОПУСКНОЙ СПОСОБНОСТЬЮ 20 ЧЕЛОВЕК В ЧАС. В СВЯЗИ С ЭТИМ, ПРОСИМ ЗАРАНЕЕ ОПРЕДЕЛИТЬСЯ С ПОСЕЩЕНИЕМ И ВЫБРАТЬ ТОЧНОЕ ВРЕМЯ

Спасибо за внимание!

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Серия и номер паспорта (4545 123456) *
Кем выдан паспорт *
Код подразделения, выдавшего паспорт (000-000) *
Дата выдачи паспорта *
MM
/
DD
/
YYYY
Свой контактный телефон (89001234567) *
Контактный телефон родственника (89001234567) *
Для связи с Вами, если первый телефон будет не доступен. Это могут быть родители, супруг, брат/сестра.
Вес (кровь можно сдать, если весите более 50 кг) *
Место учебы/работы (например, МГППУ) *
Пол *
Вы сотрудник МГППУ? *
Студенческая группа полностью, как в студенческом (Например 17КСП-КП(с/о)КПРС-1__) *
Когда планируете сдать кровь? Внимание, если сдаете первый раз, то лучше выбрать наиболее раннее время. После 12 принимаем только повторных доноров.   *
Адрес регистрации, как в паспорте *
Строго в формате (Республика/Область, Город, улица, дом, корпус/строение, квартира)
ВРЕМЕННАЯ регистрация (при наличии)
Строго в формате (Республика/Область, Город, улица, дом, корпус/строение, квартира)
Адрес фактического проживания *
Строго в формате (Республика/Область, Город, улица, дом, корпус/строение, квартира)
Национальность *
Важно при типировании для подбора донора костного мозга
Впишите Фамилию и инициалы (Фамилия И.О.) *
Разрешаю ФГБОУ ВО МГППУ обработку предоставленных мною персональных данных *
Ссылка на профиль Вконтакте *
Впишите имя после vk.com/                    / в случае отсутствия поставьте прочерк
Ссылка на профиль в Фейсбуке *
Впишите имя после fb.com/               / в случае отсутствия поставьте прочерк
Ссылка на профиль в Instagram @ *
Впишите имя, начиная с @                       / в случае отсутствия поставьте прочерк
Статус в Федеральном регистре доноров костного мозга *
Гражданство *
Электронная почта *
Откуда узнали про акцию? *
Вопросы, комментарии, предложения
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report