Request edit access
Starowiejskie Dni Skupienia
Zapraszamy na Dni Skupienia w terminie 10-12.12.2021 r. Prosimy o wypełnienie formularza w celu dokonania zapisu. Czekamy na Waszą odpowiedź do środy 8 grudnia.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię *
Nazwisko *
Twój wiek *
Miejscowość *
Numer telefonu (niewymagany)
Osoby niepełnoletnie muszą zabrać ze sobą zgodę rodzica. *
Który raz będziesz na Dniach Skupienia? *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do organizacji Dni Skupienia przez Zgromadzenie Sióstr Służebniczek NMP NP zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO). *
Oświadczam, że według swojej najlepszej wiedzy: nie jestem osobą zakażoną COVID-19 (obecnie nie występują u mnie ani moich domowników oraz nie występowały w ciągu ostatnich dwóch tygodni objawy infekcji m.in. gorączka, kaszel, katar, wysypka, bóle mięśni, bóle gardła); nie przebywam na kwarantannie ani nie pozostaję pod nadzorem epidemiologicznym; w ostatnich 14 dniach nie miałam kontaktu z osobą zakażoną lub osobą podejrzaną o zakażenie COVID–19 lub osobą na kwarantannie czy pod nadzorem epidemiologicznym. *
Zobowiązuję się również do przekazania informacji, gdyby w trakcie wydarzenia lub okresie bezpośrednio po wydarzeniu następującym pojawiły się zmiany w stanie mojego zdrowia, które mogą wskazywać na zakażenie wirusem COVID-19. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy