Request edit access
Wpływ przebarwień skórnych na komfort życia
Witaj! Jesteśmy członkiniami Studenckiego Koła Dermatologicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Zainteresował nad problem zaburzeń pigmentacji skóry oraz ich wpływ na jakość życia osób, które je posiadają. Z góry dziękujemy za poświęcenie kilku minut i wypełnienie ankiety.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Płeć: *
Required
2. Wiek: *
3. Lokalizacja zmian: *
4. Rodzaj przebarwień: *
5. Liczba przebarwień *
Required
6. Od kiedy zmiany występują: *
Required
7. Czy akceptuje Pani swój wygląd: *
Required
8. Czy odnosi Pani wrażenie, że ludzie nadmiernie się Pani przyglądają: *
Required
9. Czy obecność zmian wpływa na pracę zawodową/naukę: *
Required
10. Czy obecność zmian wpływa na aktywność fizyczną/uprawianie sportu: *
Required
11. Jeśli w pytaniu 9/10 odpowiedziałeś twierdząco, opisz ten wpływ:
12. Czy obecność zmian wpływa na kontakty społeczne: *
Required
13. Czy obecność zmian wpływa na kontakty z płcią przeciwną: *
Required
14. Jeśli w pytaniu 12/13 odpowiedziałeś twierdząco, opisz ten wpływ:
15. Czy obecność zmian wpływa na pożycie seksualne: *
Required
16. Czy obecność zmian jest problemem dla bliskich: *
Required
17. Czy obecność zmian wpływa na stan emocjonalny: *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms