ขอสมัครเรียนฝึกหัดขับรถยนต์ หลักสูตรขับรถนอกเวลาราชการต่อส่วนส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพการขับรถกรมการขนส่งทางบก โดยแนบหลักฐานการรับสมัครมาพร้อมนี้แล้ว คือ
   1.รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว หน้าตรงไม่สวมหมวก จำนวน 4 รูป(ถ่ายไม่เกิน 6 เดือน)
   2.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรข้าราชการ
   3.สำเนาทะเบียนบ้าน
   4.ใบรับรองแพทย์ประกาศนียบัตรชั้น 1 สาขาเวชกรรม ว่าเป็นผู้ไม่มีโรคอันเป็นอุปสรรคหรืออันตรายต่อการขับรถ(อายุไม่เกิน 1 เดือน)
   5.หนังสือสำคัญอื่นๆ(ถ้ามี)
ข้าพเจ้าได้ทราบระเบียบการเรียนแล้วและขอรับรองดังต่อไปนี้
   (ก)หากข้าพเจ้าทำความเสียหายต่อทรัพย์สินของทางราชการหรือบุคคลอื่น ข้าพเจ้ายินยอมชดใช้ค่าเสียหายทั้งสิ้น โดยไม่มีเงื่อนไขใดๆ
   (ข)ข้าพเจ้าขอรับรองว่ามิได้เป็นโรคลมชัก บ้าหมู หรือความผิดปกติของร่างกายและจิตใจอันเป็นอุปสรรค์และความสามารถในการขับรถ ซึ่งอาจก่อให้เกิดอันตรายแก่ตนเองและผู้อื่นได้
   (ค)กรณีหากมีการเกิดอุบัติเหตุในขณะการฝึกหัดและทดสอบขับรถยนต์ ข้าพเจ้าจะต้องรับผิดทั้งทางแพ่งและอาญาในเหตุที่ได้กระทำไปโดยจะไม่เรียกร้องต่อโรงเรียนให้เป็นผู้รับผิดชอบใดๆทั้งสิ้น
   (ง)ข้าพเจ้าจะปฏิบัติตามกฏ ข้อบังคับ ระเบียบ ของกรมการขนส่งทางบกทุกประการ

                                                   

รู้จริง  ทำได้  ปลอดภัย  ไม่ประมาท