Formular de sesizare
Text extras din: Ordin nr. 145/2015 - Ordinul nr 145/2015 pentru aprobarea componentei si a atributiilor consiliului de etica ce functioneaza in cadrul spitalelor.

Intrebarile marcate cu * sunt obligatorii.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Nume si prenume
2. Spitalul unde ati fost internat *
3. Data internarii *
MM
/
DD
/
YYYY
4. Data externarii *
MM
/
DD
/
YYYY
5. Sesizarea dumneavoastra vizeaza: *
Required
6. Categorii de personal implicate *
Required
7. Va rugam sa detaliati sesizarea dumneavoastra (maxim o jumatate de pagina):
8. Ati mai sesizat aceasta problema si catre alte institutii / organisme?
Clear selection
9. Daca raspunsul la intrebarea anterioara a fost "Da" va rugam sa mentionati numele institutiilor / organismelor la care ati mai facut sesizarea:
10. Sesizarea dumneavostra va primi un raspuns in cel mai scurt timp posibil. In acest scop va rugam sa ne precizati care este modalitatea prin care doriti sa fiti contactat / contactata: *
Required
11. In functie de modalitatea de comunicare aleasa la intrebarea anterioara, va rugam sa ne comunicati: numarul de telefon, sau email sau adresa de corespondenta: *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.