Request edit access
Анкета участника клинического исследования
Анкета для участия в исследовании по выявлению бактерии Helicobacter pylori (организаторы - МКНЦ им. А.С. Логинова, Московский центр инновационных технологий в здравоохранении, Благотворительный фонд помощи научным исследованиям и разработкам Global Impact Alliance) 

Контакты: +7 903 730-31-34 (Дмитрий) / +7 915 072-95-98 (Даур)

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Номер телефона *
Год рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Наличие московского полиса ОМС *
Прикреплены к Московсой поликлинике? *
Если нет, готовы прикрепиться? Это просто *
Принимали за последний месяц любые антибиотики? *
Принимали ли вы последний месяц препараты, содержащие висмут (де-нол, ульквис и другие)?
 *
Принимали ли в последние 2 недели ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, пантопразол и другие)?
 *
Ознакомились ли вы с памяткой участника исследования и подтверждаете свое участие в исследовании 12 октября?
 *
Даете ли вы согласие на обработку персональных данных в соответствии с ФЗ-152 «О персональных данных»
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms