報名表-照顧者先照顧自己計劃之遇見真實的自己(水面劇團天使宅急便工作坊)
[照顧者先照顧自己計劃之遇見真實的自己]
去年2014年有幸請到水面上與水面下劇團 張嘉容導演來帶領大家聆聽自己的身心靈，半年來大家的陪伴讓阿祥獲得很多力量，因此邀請親愛的大家在2015年繼續來照顧自己喔~

參與資格說明(上限15人)
1.家庭照顧者
2.對天使宅急便工作坊有興趣之助人工作者
3.治療所家長優先
4.可全程參與者優先 (請詳閱出席保證金說明)

活動地點
聆語言治療所，新北市板橋區中山路1段1號9樓之25，交通指引請參考連結 http://goo.gl/Jw5F1e

活動費用
免費，但需於第一次出席時繳交出席保證金1000元

連絡人:聆語言治療所負責人 張擇祥語言治療師
02-89646318 (無法接聽時，請於答錄機留言)
0933356093 (無法接聽時，請以手機簡訊留言)

詳細活動說明請參閱聯結: http://goo.gl/VXAkMa

主辦單位保留更改活動內容及取消活動之權利
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您是否同意遵守[出席保證金]規定? *
出席保證金說明:1.活動免費但需於第一次出席時繳交出席保證金1000元 2.全勤出席者於最後一次活動領回保證金1000元 3.缺席(含請假)一次扣除保證金500元 4.缺席兩次扣除保證金1000元，但仍可以繼續參與 5.缺席三次(含)以上，取消參與資格 6.治療所家長毋須繳交保證金，但仍鼓勵全程參與
您是否同意活動主辦單位依照下列說明使用您的個資? *
因應個資法，徵詢您同意主辦單位蒐集您的個資做為管理報名、通訊連繫、成果報告及開立證明使用。若您欲向本單位要求更正、補充、停止處理利用或刪除個人資料，請於上班時間親自來電連繫。
您是否同意活動主辦單位依照下列說明使用您的個資? *
因應個資法，徵詢您同意主辦單位蒐集您的個資做為管理報名、通訊連繫、成果報告及開立證明使用。若您欲向本單位要求更正、補充、停止處理利用或刪除個人資料，請於上班時間親自來電連繫。
您是否願意一起來保護所有成員的隱私，不對外洩漏其它成員所分享的故事以及任何涉及隱私的資訊? *
為提供所有成員一個安全自在的談話空間，工作坊成員須遵守共同保密原則，讓大家都可以安心地在這裡暢所欲言。
為了您的權益，請詳閱以下注意事項。 *
注意事項:1.響應環保請自備水杯 2. 請著寬鬆舒適利於活動的褲裝避免走光，明亮彩度高的素色服裝為佳 3.活動中請勿飲食，建議勿空腹前來，可準備點心於休息時間食用 4.活動期間如遇不可抗力之天然災害，以新北市政府規定[不上班]為停課標準，主辦單位將另行通知補課事宜 5.課程中請勿拍照、錄音、錄影。
姓名 *
出生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
活動參與身份調查(可複選) *
報名身份及順位說明:1.家庭照顧者 2.對天使宅急便工作坊有興趣之助人工作者 3.治療所家長優先 4.可全程參與者優先
Required
手機 *
請填寫方便接聽的電話號碼，範例:0933-356093
市話
請填寫方便接聽的電話號碼，範例:02-89646318
電子郵件信箱 E-mail address (將寄發確認信到您所提供的信箱，請確認無誤) *
預計參加的日期 *
全程參與者優先報名，缺席三次(含)以上者請勿報名
Required
備註(想向主辦單位說的話)
歡迎任何問題及建議
提交表單之前，請您確認上述資料屬實。 *
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