Request edit access
co-ba ikebukuro 入会申込フォーム
co-ba ikebukuroの入会申込フォームです。ご入会には面談が必須となっております。
ご希望日程を平日10時~18時の中で3候補ほどご指定ください。
日程調整のうえ、1~2営業日以内にご指定のメールアドレスにご連絡させていただきます。

※土日祝はスタッフ不在のため面談対応ができません。
Email *
お名前|name *
メールアドレス|e-mail adress *
お名前(フリガナ) *
年齢 *
住所|adress *
電話番号|phone number *
面談希望日(第一希望) *
申込面談は、諸手続きに1時間から1時間半ほどかかります。
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
面談希望日(第二希望) *
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
面談希望日(第三希望) *
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
希望プラン|type of membership *
入居希望日 *
MM
/
DD
/
YYYY
co-baでの活動利用目的(具体的に) *
Facebook Account URL *
co-ba ikebukuroからのお知らせはco-ba ikebukuro会員限定Facebookグループにて、また個別連絡はMessengerにて行うため、FacebookアカウントのURLをご入力ください。スタッフよりお友達申請後、グループへ招待いたします。Facebookアカウントお持ちでない方は、入会前にアカウント作成後お申し込みをお願いします。
twitter URL
その他要望・質問など
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of 株式会社シーガル・ハウス. Report Abuse