Ваше прізвище, ім'я, по-батькові *

Дата і місце народження*

Місце реєстрації або проживання на даний час*

Контактний телефон

електронна адреса

Якими месенджерами користуєтеся (вказати)*

Прізвище, ім’я, по-батькові контактної особи (близького родича), її телефон*

Який навчальний заклад закінчив (ла), рік закінчення та спеціальність за дипломом *

Відношення до військової служби*

Місце роботи чи навчання, посада*

За станом здоров’я можу проходити базову загальновійськову підготовку за Програмою підготовки населення до національного спротиву. До фізичних навантажень протипоказань не маю. Психічних розладів, алкогольної та наркотичної залежності не маю  *

Із Законом України «Про основи національного спротиву» ознайомився*

Даю згоду на обробку особистих даних виключно в межах вимог Закону України про захист персональних даних *