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オンデマンドバス「のるーと足柄」アンケート調査
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性別を教えてください。 *
年齢を教えてください。 *
お住まいの地区を教えてください。 *
運転免許証は持っていますか？
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運転免許で「元から持っていない」、「返納した」と回答した方は理由を教え教えてください。持っている方「なし」とご記入ください。 *
車を保有していますか？ *
車を利用した外出は週何回ほどありますか？ *
バスや電車で、1人で週何回ほど外出していますか？ *
日用品の買い物を週何回ほどしていますか？ *
週に友人の家を何回ほど訪ねていますか？ *
週に家族や友達の相談にのることが何回ほどありますか？ *
月に何回ほど通院していますか？ *
買い物や通院以外通院以外で外出したことはありますか？ *
上の質問で「ある」と回答した方は具体的に教えてください。＊散歩、ゴルフ等
上の質問で「ない」と回答した方は「なし」とご記入してください。
 *
階段の手すりや壁を伝わらずに昇っていますか？ *
椅子に椅子に座った状態から何も掴まらずに立ち上がっていますか？ *
週に１５分ぐらい歩き続けていることはありますか？ *
この１年間に転んだことがありますか？ *
転倒に対する不安は大きいですか？回答者の主観でお答えください。 *
地域内移送支援サービスをご利用していますか？コミュニティーバス、オンデマンドバス等 *
上の質問に対する理由をご記入ください。

 *
質問は以上になります。最後に意見等がございましたら下記にご記入してください。 *
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