Request edit access
Aanmeldingsformulier cliënten
Beste Cliënten,

U wenst uw kind of zichzelf aan te melden op onze dienst.

Gelieve volgende gegevens in te vullen. Deze gegevens zijn strikt vertrouwelijk en zullen niet doorgegeven worden aan derden zonder uw toestemming.

Ons aanmeldingsteam zal deze informatie doornemen en uw aanmelding behandelen.
Daarna kunnen volgende stappen worden gezet:
• U wordt gecontacteerd voor meer informatie over de situatie
• U wordt opgebeld om een afspraak te maken voor een oriëntatiegesprek.
• Er worden vragenlijsten opgestuurd. Deze neem je ingevuld mee naar het oriëntatiegesprek.

De velden met een * zijn noodzakelijk om in te vullen, voor de overige velden kunt u zelf kiezen wat u wel of niet wenst in te vullen.
Naam verwijzer (persoon die u naar onze dienst heeft verwezen):
Your answer
Dienst verwijzer:
Your answer
Tel. Verwijzer:
Your answer
E-mail verwijzer:
Your answer
Best bereikbaar:
Your answer
Naam kind: *
Your answer
Voornaam kind: *
Your answer
Geboortedatum kind: *
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht kind: *
Adres kind: *
Your answer
Naar wie bellen om een afspraak te maken en nummer erbij zetten *
Your answer
Naam moeder: *
Your answer
Voornaam moeder: *
Your answer
Geboortedatum moeder:
MM
/
DD
/
YYYY
Adres moeder:
Your answer
Tel. moeder:
Your answer
E-mail moeder:
Your answer
Naam vader: *
Your answer
Voornaam vader: *
Your answer
Geboortedatum vader:
MM
/
DD
/
YYYY
Adres vader:
Your answer
Tel. vader:
Your answer
Email vader:
Your answer
Naam Huisarts:
Your answer
Tel. huisarts:
Your answer
School:
Your answer
CLB:
Your answer
Andere betrokkene
Bijvoorbeeld: pleegmoeder, pleegvader, stiefmoeder, stiefvader,...
Relatie tot kind/jongere (pleegmoeder, pleegvader, stiefmoeder, stiefvader,...):
Your answer
Naam andere betrokkene:
Your answer
Voornaam andere betrokkene:
Your answer
Geboortedatum andere betrokkene:
MM
/
DD
/
YYYY
Tel. andere betrokkene:
Your answer
Andere betrokkene
Bijvoorbeeld: pleegmoeder, pleegvader, stiefmoeder, stiefvader,...
Relatie tot kind/jongere (pleegmoeder, pleegvader, stiefmoeder, stiefvader,...):
Your answer
Naam andere betrokkene:
Your answer
Voornaam andere betrokkene:
Your answer
Geboortedatum andere betrokkene:
MM
/
DD
/
YYYY
Tel. andere betrokkene:
Your answer
We proberen op basis van deze informatie in te schatten of u aan het juiste adres bent voor uw vraag.
Wat zijn de klachten, bezorgdheden? Waarom willen jullie beroep doen op onze dienst? *
Your answer
Hoe ziet jullie gezinssamenstelling eruit (getrouwd, gescheiden, broer(s), zus(sen), bezoekregeling,...)?
Your answer
Hoe gaat het op school op vlak van punten en op vlak van gedrag?
Your answer
Hoe gaat het thuis?
Your answer
Wat hebben jullie zelf al geprobeerd?
Your answer
Hebben jullie in het verleden al beroep gedaan op iemand voor hulp? Zoja, welke?
Your answer
Zijn er nu andere hulpverleners betrokken? Zoja, wie?
Your answer
Wat verwachten jullie van onze dienst? *
Your answer
Informatie:
- Bij voorkeur zijn de beide ouders en het kind of de jongere aanwezig op het eerste gesprek.
Jongeren kunnen éénmalig alleen komen zonder dat ouders op de hoogte zijn.

- Tarief: eerste gesprek is gratis, daarna wordt per gesprek 11 euro aangerekend. Er is mogelijkheid om een verminderd tarief aan te vragen van 4 euro (u hebt verhoogde tegemoetkoming van de mutualiteit, u bent in schuldbemiddeling of budgetbegeleiding).

- Mee te nemen naar het eerste gesprek (Oriëntatiegesprek): klevertjes van de mutualiteit, ingevulde vragenlijsten (deze mogen ook al op voorhand worden opgestuurd naar de dienst).

- Er wordt verwacht dat u aanwezig bent op de afspraak, indien er iets is tussengekomen verwachten wij dat u ons daar zo snel mogelijk van op de hoogte brengt. Dit vragen wij ook voor alle andere gesprekken op onze dienst.


Bedankt om het formulier in te vullen.


Voor meer informatie over onze werking klik op volgende link:
http://www.cggprisma.be/php/index.php

Interessante Links
• Nuttige gegevens :

CLB (Centra voor leerlingenbegeleiding)
Vrij CLB Oostende Gistel (Katholiek onderwijs): www.clboostende.be
CLB Gemeenschaponderwijs Oostende : www.clbgo-oostende.be
CLB Oostkust: www.clboostkust.be
CLB De Klaver (Brugge - Oostkust): www.clbdeklaver.be
CLB Brugge: www.clbbrugge.be

CAW (Centrum voor algemeen welzijnswerk)
CAW Noord-West-Vlaanderen : www.cawnoordwestvlaanderen.be

Psychiaters
Dr. Holvoet : www.kinderpraktijkdemast.be
Dr. Vandepitte: www.kinderpsychiaterbrugge.be
Kinder- en jeugdpsychiatrie AZ Sint-Lucas Brugge :
www.stlucas.be/raadplegingen/kinderpsychiatrie_voorstelling.htm
Kinder- en Jeugspsychiatrie AZ St.-Jan :
www.azsintjan.be/klinische-psychologie/voor-patienten-diensten
/kas-kinderpsychiatrie-afdeling-samen.aspx
Dr. Coudeville : Tel. 050 82 23 43


• Websites:
www.kinfo.be (opvoedingswinkel)
www.geestelijkgezondvlaanderen.be
www.vvgg.be (geestelijke gezondheid)
www.fitinjehoofd.be (depressie)
www.similes.be (voor familie van psychiatrisch patiënten)
www.druglijn.be
www.eetstoornis.be
www.anbn.be (eetstoornissen)
www.noknok.be (jongerenproblemen)
www.sensoa.be (seksuele gezondheid)
www.cavaria.be (seksuele identiteit)
www.zelfhulp.be
www.faranet.be (zwangerschapskeuze)
www.alcoholhulp.be


• Andere Centra voor Geestelijke gezondheidszorg:
CGG Noord-West-Vlaanderen (Brugge en Oostende)
www.cgg.be
CGG Largo (Ieper, Veurne, Diskmuide en Roeselare)
www.cgglargo.be
CGG Mandel en Leie (Kortrijk – Tielt –Izegem- Menen - Waregem)
www.cggml.be/
Dringende Hulp
Voor dringende hulp kunt u zich richten tot de huisarts of naar de spoeddienst van het ziekenhuis gaan. U kunt ook terecht op volgende telefoonnummers en websites:

• Jongerentelefoon: http://www.awel.be/ (chat en forum) - Tel: 102
E-mail: brievenbus@awel.be
• Tele-onthaal: http://www.tele-onthaal.be/ (chat) - Tel: 106
• De zelfmoordlijn: http://www.zelfmoord1813.be/ (chat) - Tel: 1813
• Opvoedingslijn: http://www.groeimee.be/opvoedingslijn -
Tel: 078/15 00 10
• Meldpunt voor geweld, misbruik en kindermishandeling:
https://1712.be/ - Tel: 1712 - http://www.kindermishandeling.be



OPGELET
Als u op onderstaande knop 'verzenden' duwt, krijgt u volgende opmerking: "Uw reactie is opgeslagen." Dit betekent dat wij uw aanmelding goed hebben ontvangen.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy