Poczucie osamotnienia wśród osób w podeszłym wieku w czasie pandemii COVID-19.

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Szanowni Państwo,
zwracam się z uprzejmą prośbą o wzięcie udziału w ankiecie dotyczącej badania poziomu osamotnienia oraz zaburzeń snu w czasie pandemii COVID-19 wśród osób po 60 roku życia. Informacje zawarte poniżej posłużą do zgromadzenia niezbędnych danych do napisania pracy magisterskiej na kierunku pielęgniarstwo. Badanie jest anonimowe.

Dziękuję za wzięcie udziału w badaniu,
Aleksandra Piszcz
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum
Pielęgniarstwo, studia magisterskie

Proszę o zaznaczenie wybranej odpowiedzi znakiem X lub uzupełnienie wykropkowanych miejsc.

Płeć *

1. Kobieta

2. Mężczyzna

Wiek (w latach): *

Gdzie obecnie Pani/Pan przebywa? *

1. Dom

2. Szpital*

3. Inne*

*Proszę podać Oddział lub inne miejsce w którym Pani/Pan przebywa:

Stan cywilny: *

1. W związku małżeńskim

2. W sepracji

3. Panna/kawaler

4. Wdowa/wdowiec

Struktura zamieszkania: *

1. Ze współmałżonkiem

2. Ze współmałżonkiem i rodziną

3. Z rodziną

4. Samotnie

5. Zakład Opieki Długoterminowej

Miejsce zamieszkania: *

1. Wieś

2. Miasto

Wykształcenie: *

1. Podstawowe

2. Zasadnicze zawodowe

3. Średnie

4. Wyższe

Czy obecnie Pani/Pan pracuje? *

1. Tak, jako pracownik fizyczny.

2. Tak, jako pracownik umysłowy.

3. Tak, jako pracownik fizyczno-umysłowy.

4. Nie pracuję.

Jak Pani/Pan określa swoją sytuację finansową? *

1. Bardzo dobra

2. Dobra

3. Przeciętna

4. Zła

5. Bardzo zła

Proszę wymienić choroby przewlekłe trwające powyżej 6 miesięcy: *

Jak Pani/Pan się porusza? *

1. W pełni samodzielnie

2. Z pomocą wózka

3. Z pomocą kul/laski

4. Nie poruszam się- jestem osobą leżącą

Czy chorowała/ chorował Pani/Pan na COVID-19? *

1. Tak

2. Nie

Czy w czasie pandemii COVID-19 była/był Pani/Pan hospitalizowana/ hospitalizowany? *

1. Nie

2. Tak, jeśli tak proszę podać poniżej liczbę dni:*

*Liczba dni hospitalizacji:

Czy ktoś z Pani/Pana otoczenia chorował na COVID-19? *

1. Tak, jeśli tak to proszę poniżej podać kto:*

2. Nie

*Proszę podać kto z Pani/Pana otoczenia chorował na COVID-19:

Czy ktoś z Pani/Pana najbliższego otoczenia zmarł w wyniku zakażenia COVID-19? *

1. Tak

2. Nie

Czy COVID-19 wpłynął na Pani/Pana zainteresowania? *

1. Nie

2. Tak, ograniczył je.

3. Tak, umożliwił ich rozwój.

Czy w związku z obecną sytuacją epidemiologiczną odczuwa Pani/Pan poczucie pustki w życiu? *

1. Tak

2. Nie

Czy przed pandemią brała/brał Pani/Pan udział w aktywnościach społecznych? (np. grupy wsparcia, spotkania Seniorów, ćwiczenia grupowe) *

1. Tak

2. Nie

Czy w czasie pandemii COVID-19 Pani/Pana aktywność społeczna została ograniczona? *

1. Tak

2. Nie

Czy COVID-19 wpłynął na Pani/Pana kontakty z rodziną, znajomymi? *

1. Tak, kontakty pogorszyły się.

2. Tak, kontakty uległy poprawie.

3. Nie, kontakty nie zmieniły się.

4. Kontakty zostały zerwane.

5. Nie wiem.

W jaki sposób kontaktuje się Pani/Pan z rodziną, przyjaciółmi w czasie pandemii COVID-19? *

1. Telefon komórkowy/ stacjonarny (np. WhatsApp)

2. Laptop/ tablet (np. Facebook)

3. Wizyty domowe

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms