Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulaire de recensement des actions 2024 des partenaires
Merci de bien vouloir répondre à l'ensemble des questions suivantes.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Département
*
16 - Charente
17 - Charente-Maritime
19 - Corrèze
23 - Creuse
24 - Dordogne
33 - Gironde
40 - Landes
47 - Lot-et-Garonne
64 - Pyrénées-Atlantiques
79 - Deux-Sèvres
86 - Vienne
87 -Haute-Vienne
Nom de votre structure :
*
Your answer
Adresse, code postal, ville :
*
Your answer
Nom et Prénom du référent de l'action :
*
Your answer
Fonction
*
Your answer
Téléphone
*
Your answer
Mail
*
Your answer
Structure(s) partenaire(s) de l'action :
*
Your answer
Quel(s) type(s) d'action(s) organisez-vous ?
Action(s) :
*
Stand d’information et sensibilisation
Atelier
Conférence, ciné-débat, exposition…
Activité sportive, sociale ou culturelle
Challenge, concours, jeu…
Relai d'information (affichage, mise à disposition de documents, réseaux sociaux, articles ...)
Village #MoisSansTabac
Other:
Required
Nom de(s) action(s)
*
Your answer
Décrivez la ou les action(s) en quelques mots
*
Your answer
Date(s) et horaire(s)
*
Your answer
Lieu(x) et adresse(s) de(s) action(s)
*
Your answer
Vos actions sont-elles ouvertes au grand public ?
*
Oui
Non
Nous autorisez vous à communiquer sur la ou les actions sur :
*
Les réseaux sociaux
La presse
Aucun des deux
Required
Avez-vous d'autres remarques ?
Your answer
Merci pour votre participation ! Contact : Claire Doux
na.moissanstabac@coreadd.com
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report