Request edit access
ROZWIŃ SKRZYDŁA - formularz zgłoszeniowy
Niniejszy dokument jest formularzem zgłoszeniowym do projektu ROZWIŃ SKRZYDŁA -IV EDYCJA współfinansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
Projekt jest realizowany przez Fundację im. Doktora Piotra Janaszka PODAJ DALEJ oraz Aeroklub Stalowowolski.
Wypełnienie formularza nie oznacza zakwalifikowania do udziału w projekcie.
Ten dokument to potwierdzenie chęci uczestnictwa w w/w projekcie i zajęciach lotniczych z wykorzystaniem szybowca lub paralotnii

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Zanim zacznie Pan(i) wypełniać formularz proszę zaznaczyć rodzaj zajęć, w których chce Pan(i) wziąć udział
BARDZO WAŻNE! W zajęciach szybowcowych zaawansowanych i zajęciach paralotniowych zaawansowanych mogą wziąć udział tylko osoby, które mają ukończone szkolenia podstawowe. Można wybrać tylko jedną formę zajęć
Clear selection
Imię i nazwisko
Data urodzenia
MM
/
DD
/
YYYY
Płeć
Clear selection
DANE TELEADRESOWE
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA lub MIEJSCOWOSĆ/NR MIESZKANIA lub DOMU
KOD POCZTOWY i POCZTA
TELEFON KONTAKTOWY
ADRES e-mail
Informacje dot. niepełnosprawności
Projekt jest skierowany wyłącznie do osób pełnoletnich z niepełnosprawnością w stopniu znacznym lub umiarkowanym. Osoby o lekkim stopniu niepełnosprawności również będą mogły wziąć udział w zajęciach. Informacje zebrane w tej części mają wyłącznie charakter informacyjny i są niezbędne do weryfikacji uczestnika projektu
Data wystąpienia niepełnosprawności
Wystarczy podać przybliżoną datę np rok lub napisać od ilu lat jest Pan(i) osobą niepełnosprawną
stopień niepełnosprawności
Clear selection
Schorzenie
Tu prosimy o wpisanie kodów z orzeczenia o niepełnosprawności np. 05-R to odpowiednik niepełnosprawności ruchowej orzeczenia wydanego przez Powiatowy Zespół ds.Orzekania o Niepełnosprawności. W przypadku orzeczenia KRUS lub ZUS "czym spowodowana"
Rodzaj niepełnosprawności
Clear selection
Czy w codziennym poruszaniu się korzystasz z wózka inwalidzkiego?
Clear selection
W jakich czynnościach dnia codziennego potrzebuje Pan(i) pomocy?
Bardzo proszę o krótkie opisanie zakresu pomocy np. pokonywanie schodów, przesiadanie się, pomoc w przygotowaniu posiłku
Pytania dodatkowe
Czy Pan(i) uprawia jakiś sport?
w przypadku wyboru odp. TAK proszę napisać jaki lub jakie, a w przypadku odp. NIE proszę napisać dlaczego?
Clear selection
Czy Pan(i) posiada prawo jazdy?
w przypadku wyboru odp. TAK proszę opisać poniżej czy na co dzień porusza się Pan(i) samochodem, do czego go wykorzystuje
Clear selection
Dlaczego chce Pan(i) wziąć udział w projekcie?
Bardzo prosimy opisać w kilku zdaniach swój pomysł na udział w projekcie
Czego Pan(i) oczekuje po udziale w projekcie
Czy miał(a) Pan(i) możliwość brania udziału w zajęciach lotniczych?
Jeżeli NIE to proszę wpisać dlaczego, a jeżeli TAK to proszę opisać kiedy i w jakich?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms