PLANILLA "CONSENTIMIENTO INFORMADO"

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Nombre de la Institucion Educativa

(Favor verificar / Especificar Nombre Completo e incluir iniciales si las tiene)

Condición del Plantel

Público

Privado

Subvencionado

Other:

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En caso de ser Público y/o Subvencionado: Instancia administrativa de la cual depende (Especificar)

Nacional

Estadal

Municipal

Other:

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Niveles que atiende (Marcar niveles atendidos)

Preescolar

Básica

Diversificada

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Atiende / Proporciona Educación Especial ? *

Dirección Completa (Indicar, Avenida, Calle, Vereda, Sector, Barrio, Urbanización, etc.)

Municipio *

Estado / Entidad Federal *

Apellidos y Nombres del Alumno / Pasante (En ese orden) *

Cedula de Identidad No.

Correo electrónico

Teléfono:

Especialidad:

Nombre del Director(a) de la Institución (Favor verificar ortografía) *

Correo Electrónico del Director(a)

Correo Electrónico del Plantel

Sección en la cual se realizarán las grabaciones.

TURNO

MAÑANA

TARDE

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Fecha(s) Tentativa(s)

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