Request edit access
 Онлайн-анкета_СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Приглашаем мужчин и женщин старше 65 лет с СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ принять участие в исследовании:
онлайн-анкета на самозаполнение, продолжительность 20-30 минут, вознаграждение на счет мобильного телефона или на карту сбербанка. Так же возможен опрос по телефону, если заполнить анкету самостоятельно - затруднительно.
Для участия в проекте необходимо заполнить отборочную анкету. Заполнение этой анкеты не гарантирует участие в самом исследовании.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО
Возраст
Город проживания
Контактный телефон

Диагноз
Как давно поставлен диагноз
Адрес электронной почты или пометка куда отправить ссылку (почта, вотцап с номером), если нет возможности, то пометка, что опрос телефонный.
Какие препараты принимаете для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (перечислить названия всех препаратов и прислать фото всех препаратов).
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms