Request edit access
Анкета для запису на заняття за програмою "СвіТИ"

Програма “СвіТИ” благодійного фонду KIDS OF UKRAINE створена для підлітків 11-17 років, які потребують підтримки і прагнуть якісного проведення часу та розвитку. 

Програма включає: групові тренінги з відновних практик, з комунікації, самопрезентації,  різноманітні майстер-класи, профорієнтаційні заняття, розвиваючі ігри, поїздки, індивідуальні та групові заняття з психологами та інші цікаві можливості.

Ми смачно чаюємо зі смаколиками для створення затишку та довірливої атмосфери на кожному занятті. 

Формати: заняття у просторі, літні табори у Карпатах.

Для учасників програми "СвіТИ" заняття проводяться на безоплатній основі 

Контакт для зв'язку: +38 096 017 73 81

Адреса: Львів, вул. Романчука 2

Для участі у нашій програмі необхідно пройти співбесіду з батьками/опікунами та дитиною і підписати договір. Ми просимо надати копію паспорта батьків/опікунів, а також, за наявності, довідку ВПО дитини. Також необхідно ознайомитися з правилами відвідування простору.

*Організатори залишають за собою право змінити дати проведення занять. Подання заявки не гарантує участі у заходах. Організатори мають право не повідомляти про причини відмови у запрошенні на захід.

Sign in to Google to save your progress. Learn more

Ім’я та прізвище батька/матері/опікуна 

 *

Номер телефону батька/матері/опікуна

 *
Ім’я та прізвище дитини *

Дата народження дитини: день, місяць та рік

 *

Номер телефону дитини

 *
Телеграм-нік дитини *

Чим займається дитина?

 *
З якого ви міста? *
Оберіть, будь ласка, з перелічених, свій соціальний статус. Якщо ви можете себе віднести до декількох груп, будь ласка, вкажіть це також! *
Required

Чому ви бажаєте записати дитину до підліткового простору "СвіТИ"?

 *
В якому класі вчиться дитина та до котрої години? *

Чи є у дитини труднощі у спілкуванні з однолітками або членами родини? І які саме?

 *

Як у дитини проходить адаптація в новому середовищі: місто, школа, інше?

 *

Яка форма навчання у дитини?

 *

Чи є у дитини проблеми зі здоров’ям? Якщо так, то опишіть обов‘язково (наприклад, алергія, діабет, епілепсія, неврологія та інше) 

 *

Додаткові фактори вразливості у дитини (наприклад, втрата близької людини, фобії, став/ла учасником трагедії, панічні атаки та інше) 

 *
Чи є у дитини потреба в індивідуальному спілкуванні з психологом? *

Чи  відчуваєте ви власну потребу у спілкуванні з сімейним психологом? (питання до батьків/опікунів) 

 *

Які теми дитині цікаві для обговорення на заняттях з психологом?

 *
Required

В яких активностях дитина хотіла б брати участь? 

 *
Required

Яких результатів ви очікуєте, віддаючи дитину до простору "СвіТИ"? 

 *

Звідки дізналися про нас?

 *

Дякуємо! Адміністратор зв’яжеться з вами впродовж кількох днів ;)


Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms