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10月単発〝to be〟症状についてのアンケート
安全にご参加いただくため、事前に把握する必要のある症状についてのアンケートとなります。
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手術したのはどちら側ですか?
*
右
左
両側
Other:
手術したのはいつですか?(1回目)
*
MM
/
DD
/
YYYY
手術したのはいつですか?(2回目)
MM
/
DD
/
YYYY
術式、リンパ郭清について教えてください(1回目)
*
実施していない
乳房部分切除術
乳房全摘術
センチネルリンパ節郭清
腋窩リンパ節郭清
エキスパンダー
乳房再建/人工乳房(インプラント)
乳房再建/自家組織
同時再建
二次再建
Other:
Required
術式、リンパ郭清について教えてください(2回目)
実施していない
乳房部分切除術
乳房全摘術
センチネルリンパ節郭清
腋窩リンパ節郭清
エキスパンダー
乳房再建/人工乳房(インプラント)
乳房再建/自家組織
同時再建
二次再建
Other:
現在以下について治療中ですか?
*
抗がん剤治療
放射線治療
ホルモン治療
特に無し
Other:
Required
治療済みのものがあれば教えてください
*
抗がん剤治療
放射線治療
ホルモン治療
特に無し
Other:
Required
再発・転移はありますか?
*
はい
いいえ
Other:
再発や転移のある場合、部位を教えてください
Your answer
リンパ浮腫はありますか?
*
はい
いいえ
Other:
肩の可動域障害はありますか?
*
はい
いいえ
Other:
一番気になる症状を教えてください
Your answer
その他、何か伝えておきたいことやご質問等ありましたらご記入ください。
Your answer
参加希望日をお知らせください。
10/6(木)関内クラス対面レッスン ¥1,000
10/13(木)あざみ野クラス対面レッスン¥1,000
10/15(土)Zoomフルレッスン ¥1,000
10/20(木)関内クラス対面レッスン ¥1,000
10/27(木)あざみ野クラス対面レッスン ¥1,000
10/29(土)Zoomハーフレッスン ¥500
10/30(日)渋谷クラス対面レッスン ¥1,000
Other:
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