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마음챙김 입문과정(Mindfulness Gateway) 참가 신청서
*본 자료는 참가자들의 안전한 프로그램 참여와 원활한 교육 운영을 위한 것으로 모든 정보는 개인정보 보호법에 따라 관리 운영되고 있습니다.
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1. 신청자 성함
 *
참가 신청 프로그램을 확인해 주시기 바랍니다.
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2. 성별
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3. 생년월일
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4. 연락처 / 예시)010-1234-5678
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5. 이메일 주소
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6. 소속기관 또는 직업
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7. 본 과정에 신청하게 된 동기는 무엇입니까?

*3~5줄 내외로 자유롭게 적어주세요.
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8. 명상 또는 MBSR 관련 경험이 있으신가요?

*수행 기간, 참여했던 프로그램 등을 간단히 적어주세요. 처음이셔도 괜찮습니다.
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9. 최근 6개월 내 심한 우울, 공항, 혹은 트라우마 반응을 경험하신 적이 있습니까?
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10. 현재 정신건강의학과 약물을 복용 중이거나 치료를 받고 계십니까?
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11. 현재 상담 센터나 병원에서 개인 상담/치료를 진행 중이십니까?
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9,10,11번 문항 중 "예"로 답한 문항이 있는 경우, 참고할 만한 내용을 간단히 적어주세요.

*예: 현재 상담 중이나 일상생활은 가능함, 약물 조절 중 등

12. 매일 10분, 주 5회 이상의 자가 실천(홈 프랙티스)에 전념할 의사가 있으십니까?
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13. 수련 중 불편함이 느껴질 때 스스로 멈추거나 조절할 선택권이 본인에게 있음을 인지하셨습니까?
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Required
14. 본 과정은 의료적 치료 행위가 아니며, 심각한 증상이 있을 시 전문가 상담이 우선임을 이해하셨습니까?
 *
Required
15. 교육비 결제 방법은 어떻게 하시겠습니까?
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*교육비 입금은 국민은행 782701-04-114440 안희영(한국MBSR연구소)으로 계좌이체 해주시기 바랍니다.  
**프로그램 참가신청은 입금 순서에 따라 절차가 진행됩니다.
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