Information Request Form - The Little Red Playhouse / Demande D'information - La petite Maisonnette Rouge *Montreal, Qc

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Please fill out the following form so that a member of our team can get back to you with the information you need as quickly as possible. All information provided remains confidential.

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour qu'un membre du personnel puisse vous fournir toutes les informations demandées le plus rapidement possible. Toutes les informations resteront confidentielles.

Child's first Name / Prénom de l'enfant *

Child's family Name / Nom de famille de l'enfant *

Child's date of birth / Date de naissance de l'enfant *

YYYY

Parent or Guardian's first Name / Prénom du parent ou tuteur *

Parent or Guardian's family name / Nom de famille du parent ou tuteur *

2nd parent or guardian's first name / Prénom du 2e parent ou tuteur

2nd parent or guardian's family name / Nom de famille du 2e parent ou tuteur

Desired date of entry in to our programming / Date que vous désirer débuter la programmation *

*note that availability may be subject to current enrollment and staffing* / Veuillez noter que la disponibilité est sujette au nombre d'inscriptions.

YYYY

What language(s) does your child speak?

English

French

Other:

Does your child have any language, social or motor skill delays? | Votre enfant a-t'il/elle un délai langagier, social ou moteur? *

Not applicable

Language delay / délai langagier

Social delay / délai social

Motor skill delay / délai moteur

Other:

Required

If yes, please describe the language, social or motor skill delays | Si oui, veuillez s'il vous plaît décrire le délai langagier, social ou moteur

Does your child have an ASD diagnosis? | Votre enfant a-t'il/elle une diagnostique de TSA? *

We are managed by a non-for-profit organization which works to integrate children with Autism Spectrum Disorder (ASD) and speech delays in to our daily programming. Our camp program will be geared towards facilitating a fun and fulfilling experience for kids aged 7-12 with ASD. / Nous sommes géré par une organisation à but non-lucratif qui vise à intégrer les enfants atteint d'autisme (TSA) et de troubles langagiers afin que tous les enfants puissent bénéficier de diverses méthodes d'enseignement. Notre camp visera à faciliter une expérience amusante et enrichissante aux enfants de 7 à 12 ans atteints de TSA.

No / Non

Yes / Oui

No, but we are awaiting services or diagnosis / Non, mais nous attendons des services ou un diagnostique

Other:

Phone number you can be reached at / Numéro de téléphone pour vous joindre *

please include area code / Veuillez inclure le code régional

E-mail address you can be reached at / Adresse courriel pour vous joindre *

What programming are you interested in for your child? / Quel programme vous intéresse pour votre enfant? *

please choose one or more of the following / Choisissez un ou plusieurs

Pre-school / Préscolaire

Coco's Camp - Summer Day Camp / Camps d'été (ages 2-5 years old)

Next Steps - Summer Day Camp / Camps d'été (ages 6-12 years old)

ABA Therapy / Thérapie ABA

Social Skills / Compétences sociales

I want to know more about everything! / Je voudrais en savoir plus sur tout!

Other:

Required

Is your child 6 or older? *

please choose one or more of the following / Choisissez un ou plusieurs

Yes

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