Request edit access
Szkolenie Tlenowej Przewagi 
Udzielone poniżej informacje zostaną wykorzystane jedynie w celu dostosowania programu oddechowego metody Butejki do Twojego stanu zdrowia i będą objęte tajemnicą zawodową. Proszę wypełnić poniższy formularz najdokładniej jak to możliwe.
Wszelkie podane tutaj dane zostaną wykorzystane jedynie do celów samego szkolenia i są przetwarzane zgodnie z Polityką prywatności zawartą na stronie https://tlenowypostoj.pl/polityka-prywatnosci/
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i Nazwisko *
Wiek *
Adres e-mail *
Numer telefonu *

Czy w ciągu dnia bywasz zestresowany?

*

Czy masz zimne dłonie lub stopy?

*
Jak pokrótce opisałbyś/opisałabyś swoją drożność nosa - czy używasz kropli, jak długo w ciągu dnia możesz swobodnie oddychać nosem i czy dotyczy to tylko spoczynku, czy także codziennych czynności oraz wysiłku? *

Czy przyłapujesz się na regularnym ziewaniu w ciągu dnia? 

*

Czy w nocy oddychasz przez usta? (Czy budzisz się z wysuszonymi ustami?)

*

Jaki masz wynik TWOT? Zrób wydech przez nos, zatkaj go palcami i policz ile sekund upłynie nim poczujesz pierwszą, najmniejszą chęć zaczerpnięcia powietrza. 

*

Przez ile godzin w tygodniu wykonujesz ćwiczenia fizyczne?  

*
Jeśli zaznaczyłeś więcej niż 1 godzinę, to jakie sporty lub aktywności uprawiasz na co dzień?
Medytujesz?
Clear selection

Zaznacz poziom nasilenia doświadczanych przez ciebie objawów:

łagodne
umiarkowane
silne
Kaszel
Świszczący oddech
Astma wysiłkowa
Częste przeziębienia
Duszności w czasie spoczynku
Częste wzdychanie
Częste ziewanie
Bezdech senny
Chrapanie
Ból w dolnej części pleców
Nadmierne pocenie się
Wysoki poziom odczuwanego stresu
Zespół jelita drażliwego
Bolące mięśnie
Zmęczenie
Bezsenność/ przerywany sen
Słaba koncentracja
Ataki paniki
Bóle głowy

Kwestionariusz Nijmegen

(Wynik powyżej 23 z 64 sugeruje pozytywną diagnozę występowania zespołu hiperwentylacji) 

Zaznacz poziom nasilenia doświadczanych przez ciebie objawów: 

Nigdy(0)
Rzadko(1)
Czasami(2)
Często(3)
Bardzo często(4)
Ból w klatce piersiowej
Odczucie napięcia
Zaburzone widzenie
Zawroty głowy
Poczucie zdezorientowania
Szybszy/ głębszy oddech
Brak tchu
Ucisk w klatce piersiowej
Odczucie wzdętego brzucha
Mrowienie w palcach
Niemożność głębokiego oddychania
Sztywność palców lub ramion
Sztywność okolicy ust
Zimne dłonie lub stopy
Palpitacje
Odczucie niepokoju

Wymień inne objawy/ choroby, których doświadczasz:

Jak dowiedziałeś się o tym szkoleniu:

*

Rozumiem, że instruktor nauczający tego programu nie jest lekarzem i nie jest uprawniony do przepisywania leków. 

*

Dla kobiet: upewnię się, że nie jestem w ciąży przed rozpoczęciem oraz w trakcie kursu Oxygen Advantage i wykonywania ćwiczeń. Jeśli będę w ciąży, omówię to z instruktorem przed rozpoczęciem kursu. Jeśli w trakcie kursu zajdę w ciążę lub będę mieć takie przypuszczenia, przestanę wykonywać jakiekolwiek ćwiczenia tego programu i natychmiast poinformuję o tym instruktora. 

Clear selection

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez SYLPAT SP. Z O.O. NIP 5213938537 Świeradowska 47 02-662 Warszawa , oraz otrzymywania związanych z nim informacji. Wpisane dane będą traktowane poufnie i wgląd do nich będzie mieć jedynie Sylwester Skuza

*

Jeśli w którymkolwiek momencie tego kursu nie będę pewny swojego zdrowia zobowiązuję się natychmiast poinformować o tym instruktora. Wiem, że mogę w każdym momencie przerwać kurs bez podawania przyczyn. Jeśli w trakcie kursu lub po jego ukończeniu odczuję konieczność skorzystania z jakiejkolwiek pomocy, medycznej lub innej, przyjmuję pełną odpowiedzialność za poinformowanie o tym instruktora oraz poszukanie stosownej opieki, włączając w to przerwanie kursu. 

*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report